Colombia: MinSalud, “Las farmacéuticas encuentran todos los días formas de evadir la regulación”

Por: Armando Benedetti
El ministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria, habla sobre la necesidad de imponer “límites razonables” al sistema de salud para garantizar su sostenimiento.

No limitaré esta conversación al ministro de la Salud. Sería un verdadero desperdicio. Usted es mucho más que eso: es un intelectual, un académico, un economista, un político. De hecho todos los temas de la agenda contemporánea, aborto, eutanasia, marihuana medicinal, dosis mínima, parejas del mismo género, adopción, glifosato, etc, terminan de una manera o de otra en sus manos. Aun así comenzamos por una temática sectorial. La operación de nuestro sistema de salud se basa en la “competencia regulada” entre los agentes públicos y privados. No obstante, el Estado ha fallado como regulador y vigilante de la calidad y costos de los servicios prestados, lo cual ha puesto a riesgo la sostenibilidad del sistema. ¿Existe alguna manera de recomponer esa sostenibilidad?
Es un problema complicado, muy difícil. En el sistema confluyen las fallas de mercado y las fallas del Estado; de un lado, tenemos a Saludcoop (una EPS privada); del otro, a Caprecom (una EPS pública). No hay salida fácil al problema de sostenibilidad.

No hay una reforma estructural que vaya a resolver este problema. El reformismo permanente es la única salida. Yo no creo en las reformas estructurales, solo creo en la sucesión de reformitas. Además, el sistema hoy gasta más de lo que tiene. No hemos sido capaces como sociedad de imponer límites razonables. No hemos enfrentado el problema de la innovación en salud. Seguimos creyendo que podemos pagar por todas las tecnologías. Pero ello no es posible. Tenemos que escoger unas y rechazar otras. Si no resolvemos este problema, si no somos capaces de decir “no” a algunos medicamentos que cuestan mucho y aportan poco, el sistema seguirá eternamente quebrado.

La atención médica o social de calidad varía en proporción inversa a su necesidad en la población asistida. No es un secreto que en Colombia la gran inequidad existente muestra que la mortalidad infantil ha disminuido en las últimas dos décadas a expensas, principalmente, de salvar niños de las clases más favorecidas en los departamentos del centro del país. Las tasas de mortalidad en La Guajira y Chocó casi triplican la media nacional. ¿Cómo enfrentar moral y políticamente el hecho de que la probabilidad de vida de un niño dependa del departamento donde nazca?
La mortalidad infantil ha disminuido en todo el país. Pero las brechas entre regiones no se han cerrado. Usted tiene razón. Si el derecho fundamental a la salud significa alguna cosa, es precisamente que las desigualdades en salud son inaceptables.

La pregunta plantea un hecho paradójico, a saber, ¿cómo conciliar una situación que es éticamente inaceptable con la lentitud del cambio social? En mi opinión la salida a esta paradoja está en el “posibilismo”, en la búsqueda de avances parciales pero ciertos, en las reformas puntuales basadas en el conocimiento práctico de los problemas.

Si nos quedamos solo en la indignación ética, podemos caer en las utopías regresivas. Casi todas las revoluciones terminan en involuciones. Tenemos que mantener intacta nuestra capacidad de indignación pero hay que mezclarla con el realismo político.

Colombia invierte aproximadamente el 6.8% del PIB en salud. Ese porcentaje está en el rango medio de inversión en salud en la región. Los logros más significativos serían la cobertura universal y la unificación de regímenes. Persiste, sin embargo, un serio problema de no calidad que hace que los costos de atención crezcan de manera desproporcionada. ¿Cómo podría Colombia hacer prevalecer un enfoque comunitario en la atención primaria e incentivar la “gestión de riesgo” del asegurador? Y, ¿cómo estar seguros de que esas estrategias respetarán la variabilidad de las regiones y sus perfiles epidemiológicos?
En Guainía estamos poniendo en práctica un modelo que hace precisamente eso: involucra la medicina tradicional, está basado en la atención primaria y pone énfasis en la gestión de riesgo. Este modelo corrige una de las grandes deficiencias de la Ley 100: la “competencia regulada” solo tiene sentido en las ciudades, no en el resto del país. En el nuevo modelo hay un solo asegurador y un solo prestador. Queremos llevar este modelo a otros departamentos, a más de medio país.

Este es un buen ejemplo de posibilismo: un cambio gradual, que no necesita de una gran reforma legal, pero que puede traer grandes beneficios.

A pesar de los grandes esfuerzos, Colombia sigue con una muy baja relación de profesionales de la salud por habitantes. Esa situación empeora muchísimo cuando ese dato se desagrega por regiones. No existe actualmente un plan de apoyo o al menos de protección para las instituciones universitarias acreditadas institucionalmente y con programas de salud de alta calidad. ¿En el ministerio están conscientes de la orfandad de esas instituciones que luchan por sobrevivir en medio de la crisis del sector?
Sí, somos conscientes. Entendemos su doble responsabilidad. Actualmente existe una política en construcción para los hospitales universitarios. Yo soy partidario, por ejemplo, de los subsidios a la oferta para los hospitales universitarios, atados por supuesto al cumplimiento de algunos indicadores. El problema es en esencia fiscal. Con la ampliación de la cobertura y la igualación de los planes de beneficios, nos quedamos sin recursos, tenemos un presupuesto muy limitado. Exiguo. Casi paupérrimo.

La tercera vía de Giddens y Blair no pretendió ser el centro equidistante entre derecha e izquierda. Proponían un cambio radical capaz de articular cosas de uno y otro lado, y disponer estos por encima de ambos extremos. Pero no hay duda de que Giddens y por supuesto Blair, que derivó en un Teacher en pantalones, se proponían vaciar el proyecto social demócrata de su componente anticapitalista. ¿Cree que con todo este malestar de las democracias de la seguridad, la inestabilidad de los Estados, la crisis del 98, el desempleo y las espirales de violencia, sean posibles tanto las democracias de capitalismos enfáticos, como los capitalismos en los que la democracia ya no es ni una parodia?
Yo creo que el capitalismo y la democracia pueden coexistir. Con tensiones pero pueden existir uno al lado del otro. No me gustan las interpretaciones maximalistas de la democracia. No creo, por ejemplo, que la desigualdad implique una negación absoluta de la democracia. Tengo incluso cierta predilección por las concepciones más modestas de la democracia. La democracia liberal, dicen muchos, no asegura la prosperidad, ni la igualdad, ni siquiera un ejercicio más humano del poder. Tan solo asegura un poder menos brutal.

La socialdemocracia, tanto en sus versiones de izquierda y de derecha, siempre tuvo la intención de enfrentar los problemas de desigualdad e inestabilidad que atribuían al capitalismo, así como a las conexiones sistémicas entre las fuerzas del mercado global y las exclusiones sociales y riesgos ambientales. ¿Cree usted que la socialdemocracia y su ilusión de luchas emancipatorias y las críticas al capitalismo tienen alguna posibilidad? ¿Tiene todavía el capitalismo suficiente imaginación para reinventarse?
Las críticas al capitalismo seguirán, por supuesto. Pero no creo que implique alternativas radicales. Un ejemplo interesante es Piketty. Primero hace un diagnóstico devastador, describe el capitalismo como una fábrica de desigualdad. Y luego propone medidas modestas: un impuesto a los flujos internacionales de capital.

En el mediano plazo, el capitalismo sí tendrá que reinventarse. Pero no por razones sociales, sino ambientales.

Con la caída del muro de Berlín, la historia parecía haber acabado y no solo en las certezas apresuradas y adivinatorias de Fukuyama. ¿Estaría usted de acuerdo en que se perdió una inmensa oportunidad para la innovación, la imaginación, la paz y el progreso genuino? ¿No fue una caída inútil? ¿No estamos peor que en la guerra fría? Aunque parezca imposible imaginar una segunda guerra mundial repetida, o un holocausto, no hay duda de que tenemos más dudas y miedos que nunca.
Yo soy más optimista. En los últimos 30 años el progreso social ha sido enorme. Globalmente la pobreza se ha reducido, la esperanza de vida ha aumentado y el analfabetismo ha disminuido. La violencia también ha caído sustancialmente. Además, el cambio tecnológico ha sido inmenso: un aparatico que guardamos en el bolsillo nos permite acceder a todos los libros del mundo. La humanidad está literalmente conectada.

Por supuesto tenemos más miedos y menos certezas. Pero el mundo de hoy en mi opinión es mejor que el de la guerra fría.

Con frecuencia nos quejamos de que este sea un país poco laico, premoderno y violento. Y esos reproches tendrían fundamento. Sin embargo alrededor de la eutanasia, del aborto, de los matrimonios del mismo sexo, el proceso de paz, la adopción de las parejas gais, la dosis mínima, la exclusión del glifosato, la marihuana medicinal, los avances innegables contra la discriminación por razones religiosas de género, política, de raza o etnia, son innegables. Ya tengo una explicación: le debemos eso al procurador. Para las gentes de ideas liberales, las diferencias sobre estos temas no colisionaban con ese espíritu frentenacionalista que aún domina nuestra escena política. Pero las posturas radicales, militantes, religiosas y poco laicas, tuvieron como resultado un realineamiento y cierta organización contra los excesos….. tal vez debamos a eso los avances hasta hace poco inimaginables…
Muy interesante la tesis. Sin duda la figura del Procurador ha cohesionado un conjunto de fuerzas diversas, ha unido a los distintos grados de progresismo. Un buen enemigo a veces es imprescindible.

Creo también que la Corte Constitucional ha jugado un papel importante. Yo era escéptico sobre el papel del derecho como motor de cambio social. Pero la Corte ha mostrado que el derecho puede impulsar cambios culturales que terminan, a su vez, cambiando la realidad.

Pero no hemos ganado la batalla. Esta semana tuve un debate en el Congreso sobre la marihuana medicinal. Noté una gran oposición, un resurgimiento de la política del miedo.

Usted es para mí el mejor ministro del gobierno Santos. No creo que estas mediciones a menudo inútiles, subjetivas y caprichosas puedan medirse en términos de ejecución presupuestal. O en ruidos mediáticos calculados y aun insidiosos. Una corriente de aire fresco, de modernidad y de futuro suelen ser cosas más interesantes y de mejores consecuencias. Y usted hace eso.
Gracias. A veces es más fácil defenderse de las críticas que de los elogios. He tenido una gran suerte: he podido ser funcionario sin traicionarme, manteniéndome fiel a mis convicciones.

¿Cómo va esa guerra, o esa lucha, para usar una palabra más condescendiente, contra las políticas de las farmacéuticas, los énfasis mercantilistas de la investigación, las reticencias a los genéricos y los precios extravagantes de algunos medicamentos? ¿Es posible esa lucha descomunal en estos tiempos?
Esta lucha es fundamental. Si se pierde, el sistema de salud no tiene futuro, se quebrará irremediablemente.

La regulación de precios ha sido exitosa. Nuestra política sobre biosimilares, esto es, sobre la nueva generación de genéricos para medicamentos biotecnológicos, es pionera en el mundo. Pero no hay tregua. Las compañías encuentran todos los días formas de evadir la regulación, resquicios para su ambición. La lucha continúa. Es una labor permanente.

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