Ideología y tecnología: la apropiación neoliberal de la innovación

El autor denuncia la irrelevancia de la innovación tecnológica biomédica de los últimos años y justifica una moratoria a la introducción de nuevas tecnologías en el sistema de salud.

Esta moratoria debe ser paralela a una reinversión de los recursos no derrochados en tecnologías irrelevantes, en áreas sanitarias y no sanitarias con más impacto para generar salud. 

Hemos sido invitados a dar nuestro punto de vista sobre la cronicidad en las III Jornadas de la Asociación Ciudadana para la Defensa y Promoción de la Salud del País Valenciano (ACDESA) y las XXXIV Jornadas de la Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública, celebradas los días 19 y 20 en Castellón.

Esta es la primera parte de la presentación “Ideología y tecnología: la apropiación neoliberal de la innovación”, (los textos hacen referencia a las diapositivas inmediatamente superiores salvo que se especifique lo contrario)

Desde NoGracias llevamos tiempo señalando que la fase sanitaria o sanitarista de desarrollo de nuestro sistema de salud está dando señales de agotamiento desde hace 20 años.

La primera fase o salubrista fue la que aportó las gigantescas mejoras en la salud, producto de la generalización del alcantarillado, control de aguas y alimentos, calidad de la vivienda, higiene y estructura de las ciudades.

Tras la II Guerra Mundial comienza la fase sanitarista en la que nos encontramos cuyo desarrollo se ha debido a dos palancas:

(1) la innovación tecnológica (los antibióticos, la diálisis, los primeros quimioterápicos, la anestesia, las técnicas quirúrgicas o de reanimación cardiopulmonar, los trasplantes, etc..) y

(2) la puesta en marcha de los sistemas públicos de salud.

Sin embargo, esta fase sanitarista, tremendamente útil al principio, está dando alarmantes señales de agotamiento en los últimos 25 años debido a lo que Emanuel y Fuchs llamaron “la tormenta perfecta de la sobreutilización”. Como aprendices de mago que somos, la magia de la tecnología se nos ha ido de las manos generando un monstruo hipertrofiado e insano

Una de las señales de agotamiento del modelo sanitarista es el derroche de recursos. Arriba podemos ver la que llamamos curva de rendimientos en meseta: por más recursos que invirtamos ya no se genera más salud.

La gráfica representada describe la función años de vida y gasto per capita en sanidad y es criticada por su simplicidad.

Sin embargo, hasta sus críticos reconocen su capacidad para señalar una realidad:

“tratar de desarrollar el sistema sanitario a expensas de la inyección ilimitada de recursos económicos no va a hacer que vivamos más y seguramente tampoco hará que vivamos mejor” (tomado del texto de Javier Padilla en el link)

Pero eso es lo que está pasando. En la parte plana de la curva estamos desperdiciando muchos recursos. Aunque el sistema norteamericano es muy distinto al español y no es posible hacer traslaciones directas, merece la pena analizar lo que señaló Berwick en 2012:

– entre el 21 y el 47% de todo el presupuesto norteamericano dedicado a atención sanitaria se está tirando a la basura porque no contribuye a mejorar la salud;

– la tercera parte debido a sobre-tratamiento o intervenciones tecnológicas y sanitarias inútiles

Este porcentaje, entre el 25 y el 30% del total de inversión en atención sanitaria, es repetido por diversos analistas y es el que tomaremos como referencia al cuantificar el desperdicio económico debido a la utilización inútil de tecnologías e intervenciones sanitarias.

El problema además del desperdicio es que la parte plana de la curva podría estar haciéndose decreciente. Más inversión en sanidad no solo no produce más salud sino que, debido a la utilización masiva de tecnologías y recursos asistenciales potencialmente peligrosos e inútiles, podría estar generando daño neto a la salud de la población

Como pasa en estos análisis globales, solo tenemos datos indirectos y la opinión argumentada de expertos para justificar esta sospecha: el daño y muertes prevenibles en EE.UU por causa de las hospitalización o la opinión de Barbara Starfield podrían ser indicadores suficientemente sensibles.

Esta parálisis en la contribución neta a la salud de los sistemas de salud en su fase sanitarista no debería extrañarnos. Desde hace décadas sabemos que los sistemas sanitarios no contribuyen en más de un 10% a la salud de las poblaciones.

Es una ley epidemiológica que permanece inalterable. Tras casi 40 años del informe Lalonde, Kaplan reconocía esto mismo muy recientemente. Y concluía:

“Ha de ser considerada la reducción de servicios que utilizan recursos pero que no ofrecen beneficios en salud”

Pues esta es la primera verdad incómoda a la que debemos enfrentarnos todos los que defendemos la sanidad pública y estamos contra los recortes:

Hay mucho gasto sanitario desperdiciado que podría dedicarse a otras estrategias sanitarias (atención primaria o salud pública por ejemplo) y no sanitarias (los determinantes sociales de la salud, como el medio ambiente, la pobreza energética, la educación, el trabajo digno, el aislamiento social, etc..) capaces de generar salud en la población.

Como dijo Daniel Callahan en su obra monumental “Poner límites: los fines de la medicina en una sociedad que envejece” (¡que ya tiene casi 30 años!) el problema no es que ya no haya enfermedades a las que enfrentarnos sino que son cada vez menos sensibles a las soluciones sanitaristas.

Berwick hablaba en un editorial del JAMA en 2014, comentado en NoGracias, de una confiscación de la riqueza de las naciones por parte de los presupuestos sanitarios solo porque puede; un abuso, vamos.

La atención sanitaria se comporta como ese matón de barrio, el más fuerte y agresivo, que tiene acobardados a los otros chicos (gasto social, educación, medio ambiente, vivienda, trabajo, etc..). Berwick en el editorial llama a una rebelión cívica para poner límites al “matón”.

La segunda gran verdad a la que debemos enfrentarnos todos los que defendemos la sanidad pública es que este panorama de crisis del paradigma sanitarista va a empeorar dramáticamente en los próximos años. El incremento de los ancianos, la población que con más intensidad recibe la atención sanitaria – porque son los se ponen enfermos con más frecuencia- nos predice la insostenibilidad.

No es raro, por tanto, que el gasto sanitario se multiplique exponencialmente en las personas de más edad.

Todos los análisis que cruzan innovación tecnológica y envejecimiento nos sitúan ante escenarios de absoluta insostenibilidad.

La insostenibilidad no procede solo de que no podremos seguir pagando un modelo que malgasta tanto dinero sino que, aunque asumiéramos ese desperdicio de recursos, cada vez habrá menos personas trabajando para generar la riqueza necesaria.

En 2030 pasaremos de tener en España unos 7.300.000 jubilados a tener 15.000.000 mientras que la población productiva permanecerá estable alrededor de 22 millones.

En un reciente informe de la UE podemos ver como los hombres españoles serán los terceros que más vivirán en 2060; las mujeres, con una media de 90 años, las primeras.

La población trabajadora disminuirá sensiblemente en 2060 mientras que los ancianos susceptibles de seguir sufriendo la tormenta perfecta de la sobreutilización de tecnologías y servicios asistenciales se incrementará. Tan solo 3 trabajadores por cada persona mayor de 80 años.

El miedo de los que defendemos la sanidad pública es que estas dos verdades incómodas sean utilizadas por la derecha neoliberal (hay una derecha inteligente que defiende la sanidad pública) para justificar sus ataques al sistema de salud en forma de privatizaciones y recortes.

Y así es. Ya lo está haciendo.

La derecha neoliberal utiliza estas dos verdades para atacar la sanidad pública. La diferencia es que la mayoría de los defensores de la pública niegan explicita o implícitamente estas dos verdades y prefieren seguir con un discurso genérico anti-recortes que no aborda la realidad.

No hay un error en el diagnóstico de la situación por parte de la derecha neoliberal sino en las soluciones que propone. 

Solo hay dos soluciones en el medio y largo plazo, ante esta situación:

(1) privatizar la sanidad como en EE.UU y que la pague el que tenga recursos para hacerlo;

(2) cambiar de paradigma, saltar de función, pasar de la fase sanitarista a la de la justicia

(3) la tercera solución, aumentar el presupuesto y limitar la utilización de nuevas tecnologías, vía evaluación, es una falsa solución. Veremos por qué.

La respuesta a la primera pregunta es NO. A la segunda: SÍ.

Hay soluciones realistas, capaces de enfrentarse a los retos de la innovación tecnológica y el envejecimiento, salvar la sanidad pública y, a la vez, procurar una sociedad más equitativa y saludable. 

Porque la derecha neoliberal está aprovechando esta realidad tozuda para hacer sus “reformas”: es la doctrina del shock.

La falta de propuestas alternativas realistas por parte de los defensores de la sanidad pública es la mejor noticia para los que la atacan.

Solo tienen que sentarse a esperar que el sistema siga la dirección que lleva, e imponer sus condiciones simplemente por falta de alternativas (como hemos visto con la deriva neoliberal tras la crisis económica)

La derecha se ha apropiado del discurso liberal y lo utiliza inteligentemente para defender sus reformas: libertad, responsabilidad, capacidad de elección, mercado, eficiencia e innovación. Son palabras y conceptos atractivos, razonables y políticamente correctos. Los defensores de la sanidad pública parecen, por contra, a la defensiva y no proponen, no construyen un discurso alternativo.

El cambio de dirección solo será posible si saltamos de función; no valen reformas dentro del contexto político que alumbró la medicina del bienestar: la sociedad del bienestar (un planteamiento en su origen teórico, con fundamentos económicos que pretendía garantizar el consumo).

Es necesario un cambio de paradigma: una sociedad de la justicia (basada en derechos y valores) que dé a luz otra medicina, una medicina de la justicia

Utilizamos la representación gráfica propuesta por Repullo para explicar qué queremos decir con saltar de función.

La derecha (y parte de la izquierda política) proponen estrategias que solo nos hacen regresar al pasado, pero en la misma función, por la misma curva. Se disminuye ocasionalmente el gasto, eso sí.

Pero solo hay que esperar a que los determinantes actuales de esa función (envejecimiento e innovación tecnológica) vuelvan a colocar el gasto donde lo dejamos.

Ya está pasando con las reformas en relación con los medicamentos de prescripción ambulatoria: tras un inicial ahorro, en los últimos años el gasto se está incrementando de nuevo. Más número de recetas y más caras

Otras reformas propuestas son más peligrosas porque van contra el corazón de los sistemas públicos de salud, por ejemplo, las que han atentado contra la universalidad. En este caso, el daño es más grave y permanente. Hay un salto de función (la línea violeta en el gráfico) pero regresivo. En esta línea la capacidad de mejorar la salud del sistema se verá gravemente afectada; además, como sabemos por la experiencia norteamericana, un modelo dominado por el mercado, es igualmente insostenible y además ineficaz.

Los defensores de la sanidad pública que no quieren reconocer el diagnóstico acertado de la derecha neoliberal, proponen (cuando no gobiernan) incrementar los presupuestos sanitarios como única solución. Más recursos para la parte plana de la curva, es decir, más dinero desperdiciado. Si los determinantes más importantes del incremento del gasto sanitario no son abordados en profundidad, será inevitable seguir en la misma función y la insostenibilidad está asegurada

Lo que proponemos es saltar de función, cambiar el paradigma desde el que nos estamos enfrentando a la innovación tecnológica y su utilización con ancianos y pacientes crónicos (la línea marrón)

¿Cómo?

Pues reflexionando sobre la innovación tecnológica y su utilización intensiva con ancianos y enfermos crónicos evolucionados. La reflexión más importante es la primera; la más difícil de llevar a cabo, la segunda

Dentro de esta fase sanitarista se han buscado múltiples vías para mejorar la utilización de tecnologías.

Pero ninguna funciona, ni funcionará. Esa es la realidad. ¿Por qué? Van abajo algunas razones

Algunos ejemplos.

Antes se hacían pocas RNM porque eran muy caras. Ahora, el avance tecnológico las ha abaratado y se han acabado prescribiendo en exceso.

Las RNM de primera generación ya daban mucha información pero las más modernas y caras, todavía dan más sin que sepamos muy bien qué hacer con todas esas imágenes. Además, ahora hay RNMs más confortables: abiertas, con menos ruido, etc… Esas mejoras marginales hacen que las nuevas RNM cuesten más dinero pero, sin duda, se acabarán generalizando con lo que todavía se utilizarán más.

Muchas tecnologías no eran utilizadas con pacientes mayores o debilitados porque no eran seguras. El avance tecnológico ha hecho que sean más seguras y puedan utilizarse en estos enfermos. Se ha reducido el riesgo pero en la mayoría de estas intervenciones no se ha incrementado el beneficio.

La diálisis es un buen ejemplo de esta traslación de innovaciones muy efectivas en jóvenes hacia personas mayores, donde lo son mucho menos.

Cuando comenzaron a utilizarse las primeras diálisis se reservaban a los pacientes que más podían beneficiarse: los más jóvenes. Había pocas máquinas, eran muy caras y además peligrosas para los pacientes más ancianos y debilitados. El avance tecnológico ha abaratado enormemente la tecnología de diálisis. Su utilización se ha generalizado con lo que el gasto global se ha incrementado. Además, antes no se utilizaba diálisis en pacientes muy mayores. Ahora se ha reducido su riesgo y su utilización en esta población se ha disparado con un alto precio en términos de calidad de vida. Menos riesgo pero no más beneficio.

 

Cuando se ha evaluado la utilización de la diálisis en la población muy anciana, los datos indican la enorme capacidad de empeorar la calidad de vida así como la mínima de prolongarla. Sin embargo, se sigue utilizando por su efectividad individual. Decisiones duras con evidencias blandas.

Para acabar con este listado apresurado de razones por las que la innovación tecnológica es imparable, además de la utilización incrementada gracias al abaratamiento y la mejora en su acceso, hay que decir que las tecnologías tienden a ser redundantes. Hacer RNM de espalda no ha conseguido que se hagan menos radiografías simples y menos TACs.

Algunos piensan que es un problema de evaluación.

Sin duda lo es, pero la evaluación no mejorará sustancialmente el panorama:

1- Evaluar las tecnologías es caro y metodologicamente difícil.

2- La evaluación contempla las tecnologías individualmente y no de manera agregada

3- Los resultados con mucha frecuencia serán ambiguos

Por ejemplo, en este listado de procedimientos de bajo valor señalados por un informe británico, la mayoría de las tecnologías y procedimientos no eran los cosméticos o claramente inútiles sino aquellos en las que había dudas.

Y son las dudas sobre la efectividad de una tecnología en un caso concreto las que afectan de manera más importante su utilización. La incertidumbre siempre va a favor de la sobreutilización. El “por si acaso” es el argumento más utilizado para justificar intervenciones sanitarias o utilizar tecnologías de dudoso valor

Por ejemplo, hay hospitales en Medicare que gastan tres veces más dinero en los dos últimos años de vida de los pacientes que otros. Las diferencias no se deben a un problema de conocimiento sino de estilo de práctica clínica.

Finalmente, el gran problema de las nuevas tecnologías es que se sustenta en conocimiento científico cada vez menos relevante y más debilitado.

Ello es debido a que la innovación está dominada fundamentalmente por los intereses comerciales, pero también por los profesionales y académicos.

Para dos de los padres de la MBE, Chalmers y Glasziou, la irrelevancia y debilidad de la investigación biomédica supone que el 85% del gasto en investigación pueda ser considerado inútil.

Veamos el ejemplo de la innovación y utilización de los antineoplásicos.

El gasto en medicamentos hospitalarios se ha acercado al ambulatorio progresivamente en los últimos años. La tercera parte del gasto farmacéutico hospitalario es por antineoplásicos.

El problema es que gran parte de este gasto se debe a los últimos antineoplásicos introducidos. Estos carísimos medicamentos tiene unas muy débiles evidencias y no valen lo que cuestan: son muy parecidos a medicamentos más antiguos, han demostrado efectividad de acuerdo con variables indirectas o subrogadas en su mayoría y han aportado globalmente un incremento de la supervivencia más que modesto.

Pero a las dudas sobre su eficacia (utilización en condiciones experimentales) se unen las dudas sobre su efectividad (utilización en condiciones reales).

El cáncer es una enfermedad de ancianos: más del 50% de los nuevos diagnósticos son en personas mayores de 65 años; más del 20% de los enfermos son mayores de 80 años.

Sin embargo, los ensayos clínicos se realizan con personas más jóvenes y por tanto, es muy posible que se esté sobrevalorando la ya modesta eficacia de los antineoplásicos cuando se utilizan con ancianos que tienen más comorbilidades y toleran peor los tratamientos.

 

Por si esta indeterminación acerca de la verdadera utilidad de estos fármacos no fuera suficiente, hasta un 30% de los antineoplásicos se prescribe fuera de ficha técnica, es decir, en indicaciones que no cuentan con las suficientes pruebas científicas.

Por tanto, no es extraño que recientemente en el BMJ se concluyera que los nuevos antineoplásicos -en los que nos gastamos una gran parte de los 2500 millones anuales que dedicamos a medicamentos oncológicos- están sobrevalorados. Su beneficio en el incremento de la supervivencia no sería mayor al 20%.

Pero además de recursos económicos desperdiciados, su utilización como quimioterapia paliativa (la causa más frecuente de utilización off-label) estaría causando un grave daño a los enfermos, al empeorar de manera muy importante sus condiciones en los últimos días de vida: muertes intervenidas, tratamientos paliativos tardíos y fallecimientos lejos del lugar deseado. Quimioterapia y paliativa se ha convertido en un oxímoron.

La editora del BMJ comentaba en un Editorial titulado “Demasiada quimioterapia” el daño que la sobrevaloración de los antineoplásicos está causando en pacientes y economías.

Parece claro que es muy difícil abordar la insostenibilidad estructural de la incorporación continua de tecnología sanitaria por su propia dinámica de utilización, por las dificultades de su evaluación y la debilidad progresiva de la ciencia en la que se basa. Pero también porque a médicos y pacientes les encantan las nuevas tecnologías; y porque las innovación tecnológica se ha convertido en motor de la sociedad de consumo. Veamos

A los médicos les encanta la tecnología. Apuntamos algunas razones arriba pero la más importantes es que sus resultados no suelen ser ambiguos: dan certezas aunque sean inútiles

Para los pacientes que viven en un mundo tecnológico, la tecnología médica es lo mejor que la medicina puede aportarles. Los enormes beneficios de las primeras tecnologías biomédicas introducidas a principios de esta etapa sanitarista se traslada automáticamente a las nuevas; algo, como sabemos, no totalmente acertado. Cuando se intenta enfatizar la importancia del cuidado y la relación clínica, lo cierto es que no suena igual de bien.

Pero es que además la innovación tecnológica se ha convertido en el motor de la sociedad de consumo. Sin consumo no hay riqueza; no hay empleo; no hay progreso. Y la medicina es parte de la sociedad de consumo.

Y el consumo ha sido despolitizado: siempre es considerado bueno.

La pregunta no es si la medicina forma parte de la sociedad de consumo. No hay dudas al respecto. La pregunta es quién decide lo que se consume en medicina. ¿Los productores o los consumidores? Probablemente ambos.

Los consumidores deciden lo que consumen por una serie de razones: algunas racionales y otras más emocionales. Lo que no cabe duda es que el consumo médico se ha convertido en parte importante de la autoestima y la estima social: existo porque me hacen resonancias.

Pero además de los consumidores, los productores también influyen en lo que se acaba consumiendo vía dos mecanismos:

(1) producen lo que les interesa: los productores deciden que habrá en el mercado, seleccionando y sesgando desde el principio las opciones de elección

(2) influyen mediante el marketing en los deseos de los consumidores

Lo extraordinario del marketing es que lo de menos es la calidad del producto. Lo que hoy se vende son percepciones. También en medicina, donde hay dos consumidores: los médicos que deciden y los pacientes que lo sufren. Para ambos grupos desarrollan los productores de tecnologías estrategias de marketing.

 

Los medicamentos son un buen ejemplo de como el marketing consigue vender a los médicos productos mediocres. No hay apenas medicamentos con ventajas reales para los pacientes en los últimos 30 años. La gran mayoría de lo que la industria llama innovación son medicamentos semejantes a los anteriores (me-too) o sin valor añadido alguno.

 

La industria cuando se ha dado cuenta de que “vende lo que produce” independientemente de su calidad, ha decidido que es más seguro invertir en publicidad que en la búsqueda de productos realmente innovadores, algo mucho más incierto. Por eso gasta el doble en publicidad que en investigación.

Y acaba vendiendo, como se puede comprobar en el gráfico de arriba, los medicamentos me-too, es decir, lo que publicita a los médicos, aunque sea malo.

En España la venta de me-too de estatinas y protectores gástricos (IBPs) supone un sobregasto anual de 1000 millones de euros

 

También los pacientes son estimulados por la publicidad de los productores, de manera más o menos sutil. Arriba ejemplos de campañas de sensibilización de enfermedad.

Finalmente los consumidores acaban desarrollando unas creencias irracionales en relación con la atención médica que van a favor del consumo.

¿Quien decide qué se consume en medicina? Fundamentalmente los productores pero con la ayuda de los consumidores

¿Ideología en la tecnología? Por supuesto. Arriba contraponemos a las creencias comunes sobre la innovación tecnológica la realidad en biomedicina. Hay mucha irracionalidad y, sobre todo, muchos intereses disfrazados de ciencia.

Por tanto el primer reto que hemos de superar los defensores de la medicina pública es que que la innovación biomédica

(1) está al servicio del consumo sanitario y el enriquecimiento de las empresas,

(2) ha perdido su capacidad de generar salud neta, como hizo en las primeras décadas de la fase sanitaria de desarrollo de los sistemas de salud

(3) su propia dinámica conduce a escenarios con beneficios cada vez más limitados y una utilización cada vez más ilimitada

(4) las soluciones técnicas que pretenden su evaluación y utilización adecuada no consiguen la racionalización porque la dinámica de utilización es fundamentalmente emocional y está dominada por las tiranías del riesgo, la salud y el perfeccionamiento

Si no hay manera de controlar la utilización de tecnologías cada vez más irrelevantes para la salud de los pacientes y sabemos que gran parte del desperdicio económico que se produce en los sistemas sanitarios es debido a su sobre-uso, parece que lo más sensato es restringir al máximo la introducción en el sistema de salud de nuevas tecnologías; una especie de moratoria tecnológica.

Como dice Callahan:

“Un progreso tecnológico más lento puede parecer un alto precio que pagar por una atención sanitaria sostenible, pero nuestros sistemas actuales entrañan un precio aún mayor al amenazar la justicia y la estabilidad social”

No se trata de renunciar a mejorar la salud de la población sino de aceptar que no llegará a través de la innovación tecnológica y los servicios sanitarios sino gracias a otras políticas capaces de mejorar las condiciones económicas y sociales de la población.

Ciertamente, la palabra racionamiento tiene una pésima fama y es necesario encontrar otra manera de expresar lo que quiere decir este concepto.

La definición de la RAE: “limitar las autoridades la cantidad de algún artículo de primera necesidad determinando su distribución” no se ajusta a nuestra propuesta.

Como hemos visto, la mayoría de la tecnología que puede ser racionada hoy en día no puede ser considerada artículo de primera necesidad. Hablamos de racionar tecnología con beneficios muy marginales.

¿Quién debe hacer el racionamiento? 

No los médicos. No es función del médico decidir si una determinada intervención supone un costo socialmente eficiente con un paciente individual. Beneficios marginales desde un punto de vista poblacional pueden ser relevantes desde un punto de vista individual y el clínico, no lo olvidemos, hace balances con individuos no con poblaciones. Un mes de vida para un paciente con cáncer no es un beneficio marginal; para una sociedad, sí puede serlo. Pretender que el médico sea un distribuidor de recursos escasos, un justiciero, es privatizar la equidad, es decir, hacerla desaparecer.

La opción por tanto es que las decisiones de justicia sean públicas y, para eso, deben ser tomadas por los únicos legitimados para hacer balances considerando poblaciones y no individuos: los políticos. Es decir, en la distribución de recursos escasos, los criterios deben ser públicos y obedecer a la lógica de lo público, o sea, criterios políticos (que buscan el bien común) sustentados en procedimientos normativos garantistas y transparentes.

De hecho, así sucede en otras áreas públicas distintas a la sanidad como la educación, la vivienda, el trabajo o las políticas sociales, sin que nadie se rasgue las vestiduras. No son los profesores o los asistentes sociales los que ponen los límites a los recursos que utilizarán para hacer lo mejor por un alumno o un enfermo dependiente. Los límites les vienen marcados. A diferencia de estas áreas asistenciales, la sanidad se ha convertido en una especie de “zona libre de equidad”; un área en la que las necesidades individuales evaluadas por un médico son siempre cubiertas con presupuestos públicos.

A falta de criterios de racionamento explícitos, en sanidad se lleva más el racionamiento implícito. Una forma de racionamiento especialmente perversa es la limitación del presupuesto global (global budget). Este tipo de racionamiento es el más inequitativo posible ya que al no ser explícito (carece de una norma pública que establezca el marco al que todos deben adaptarse) fomenta la competencia por estos fondos limitados por parte de los distintos servicios clínicos y niveles asistenciales. En esta guerra, los servicios menos eficientes (los que generan más listas de espera) y los que tienen mayor carga política (quirúrgicos, alta tecnología, trasplantes, oncología..) tienden a ser recompensados en perjuicio de aquellos más generalistas como la medicina interna o la atención primaria y con capacidad de aportar una visión más global.

La pregunta sería ¿es posible limitar la introducción de nuevas tecnologías sin que sea interpretado como recortes? No es fácil.

Hasta el momento, cualquier mínimo intento de limitar ciertas tecnologías es atacado por la opinión pública, la industria, los colectivos profesionales y los políticos demagogos.

Por eso, en nuestra opinión cualquier racionamiento en sanidad debe ir acompañado de una inversión equivalente y explícita en otras políticas generadoras de salud.

Imaginemos que somos capaces de establecer criterios explícitos para la utilización limitada de los antineoplásicos fuera de ficha técnica, con un potencial ahorro de unos 500 millones de euros al año. Inmediatamente debería anunciarse la reinversión de dicha cantidad en otras actuaciones.

En la diapositiva de arriba pueden verse algunas propuestas alternativas de gasto y su coste. Es un juego de “esto no, pero esto sí “.

El exceso de gasto en sanidad es una oportunidad para poder financiar explícitamente otras políticas no sanitarias en este momento deficitarias: dependencia, educación, gasto social, vivienda digna (incluyendo la pobreza energética), medio ambiente, etc…

Se trata de la única manera de que podamos saltar de función en la curva: gastando lo mismo, procuramos más salud.

Durante la crisis y el racionamiento implícito que el gobierno del PP ha impuesto a la sanidad, dentro del sistema sanitario hay perdedores y hay ganadores. Pierden los recursos humanos y la atención primaria. Gana la atención especializada y las tecnologías.

 

Es decir, hay inversiones en la sanidad pública que deberán ser consideradas recortes porque aumentan la desproporción entre inversión y resultados en salud y contribuyen a la inequidad y la desfinanciación de otras políticas. O sea, son inversiones que contribuyen a seguir en la parte plana de la curva; a la insostenibilidad del sistema de salud; a justificar las reformas neoliberales fruto de la profundización en las condiciones que permiten la doctrina del shock.

Hay que luchar contra los recortes, sin duda. Pero no solo los explícitos sino también los recortes en forma de inversión pública insensata.

¿Para cuándo manifestaciones ciudadanas en contra de abrir un nuevo hospital, poner una nueva maquina de RNM, introducir un nuevo antineoplásico o la prescripción injustificada de medicamentos de marca cuando existen genéricos equivalentes por parte de los médicos?

Según Adela Cortina el problema es que los fundamentos de la sociedad del bienestar son económicos. Keynes justificaba el gasto público en sanidad, en jubilaciones o el desempleo porque era la única manera de que las personas no ahorraran toda su vida para poder enfrentarse al costo de las enfermedades, la vejez o el paro. Es decir, financiar públicamente la sanidad tenía como objetivo potenciar el consumo.

La filósofa pide pasar de estos fundamentos económicos a los éticos. Financiar la sanidad, la educación pública o el desempleo es una cuestión de derechos; no es instrumental para conseguir más consumo. Las bases económicas liberales de la doctrina del estado del bienestar no impugnan ni el individualismo egoísta, ni el consumo insolidario; no aportan una visión que integre la justicia. Y esta situación nos está haciendo pagar un coste terrible.

La necesaria evolución de la fase sanitaria a la social tiene que ver con este cambio en los fundamentos de nuestra sociedad.

Estos nuevos fundamentos deben ser desarrollados pero necesariamente beberán de concepciones políticas cercanas al ecologismo como el decrecimiento o el concepto que utilizamos en NoGracias, la postmedicina