La otra crisis de opioides: escasez en hospitales causa dolor en pacientes y errores médicos
Pauline Bartolone California Healthline
Incluso cuando los opioides inundan las comunidades estadounidenses fomentando una adicción generalizada, los hospitales enfrentan una escasez peligrosa de estos poderosos analgésicos, que son necesarios para los pacientes con dolor agudo, según médicos, farmacéuticos y una coalición de grupos de salud.
La escasez, más significativa en algunos lugares que en otros, ha dejado a muchos hospitales y centros quirúrgicos luchando por conseguir suficiente morfina inyectable, Dilaudid y fentanilo, medicamentos administrados a pacientes que se someten a cirugías, que luchan contra el cáncer o que sufren lesiones traumáticas. El déficit, que se ha intensificado desde el verano pasado, fue provocado por reveses en la fabricación y un esfuerzo del gobierno por reducir la adicción al restringir la producción de drogas.
Como resultado, los farmacéuticos de los hospitales están trabajando largas horas para encontrar alternativas, lo que obliga a las enfermeras a administrar medicamentos de segunda elección o administrar drogas estándar de manera diferente. Eso aumenta el riesgo de errores, y ya ha causado al menos unos pocos casos en los que los pacientes recibieron dosis potencialmente dañinas, según el Institute for Safe Medication Practices, entidad sin fines de lucro que trabaja con proveedores de servicios de salud para promover la seguridad del paciente.
En una encuesta de farmacéuticos hospitalarios hecha por el instituto el año pasado, un proveedor informó que un paciente había recibido cinco veces la cantidad apropiada de morfina cuando una dosis más pequeña por vía intravenosa estaba agotada. En otro caso, a un paciente se le administró por error demasiado sufentanil, que puede ser hasta 10 veces más potente que el fentanilo, el medicamento que hubiera sido ideal para esa situación.
En respuesta a la escasez, los médicos en estados tan apartados como California, Illinois y Alabama están improvisando lo mejor que pueden. Algunos pacientes reciben medicamentos menos potentes, como acetaminofeno o relajantes musculares, ya que los hospitales dirigen sus escasos suministros a los casos de mayor prioridad. Otros pacientes languidecen con dolor porque no se dispone de los medicamentos preferidos y más potentes, o porque tienen que esperar a que lleguen las drogas orales que se usan como sustitutas.
La American Society of Anesthesiologists confirmó que por esta escasez, algunas cirugías electivas, que pueden incluir extirpación de la vesícula biliar y reparación de hernias, se pospusieron.
En una carta enviada el 27 de febrero a la Drug Enforcement Administration (DEA), una coalición de grupos médicos profesionales —incluidas la American Hospital Association, American Society of Clinical Oncology y American Society of Health-System Pharmacists—dijo que la escasez “aumenta el riesgo de errores médicos “y “son potencialmente mortales”.
Además, “la disminución en el suministro de estas drogas críticas, o la falta total de suministro, puede causar un control del dolor o sedación subóptimo para los pacientes”, escribió el grupo.
La escasez incluye: jeringas que ya contienen estos medicamentos, ampollas pequeñas y frascos de medicamentos líquidos que se pueden agregar a bolsas de líquidos intravenosos.
La escasez de medicamentos es común, especialmente de ciertos medicamentos inyectables, porque pocas compañías los fabrican. Pero expertos aseguran que la escasez de opioides implica un mayor riesgo que la de otros medicamentos.
Por ejemplo, administrar la dosis incorrecta de morfina, “puede provocar daños graves o la muerte”, explicó Mike Ganio, experto en seguridad de medicamentos de la American Society of Health-System Pharmacists.
Calcular las dosis puede ser difícil y errores aparentemente pequeños de los farmacéuticos, médicos o enfermeras pueden marcar una gran diferencia, según expertos.
Marchelle Vernell, enfermera del Hospital Universitario St. Louis en Missouri, dijo que sería fácil que ocurran errores médicos durante una escasez. Por ejemplo, en un entorno de trabajo en el que todos se sienten apresurados, una enfermera podría olvidarse de programar una bomba electrónica para la dosis adecuada cuando administra una combinación de líquidos intravenosos y medicamentos a los que no está acostumbrada.
“El sistema se ha configurado de forma segura para los medicamentos y los procesos de atención que normalmente utilizamos”, dijo la doctora Beverly Philip, vicepresidenta de asuntos científicos de la American Society of Anesthesiologists. “Cambias esas drogas, y esos procesos de atención, y la seguridad que habíamos construido ya no existe”.
Marti Smith, enfermera y vocera del National Nurses United, con sede en Chicago, ofreció un ejemplo.
“Si su medicamento viene en una jeringa precargada y en 1 miligramo, y necesita dar 1 miligramo, es fácil”, dijo. “Pero si tiene que sacarlo de un vial de 25 miligramos, no es que no seamos lo suficientemente capaces para resolverlo, simplemente agrega otra capa de posible error”.
Durante la última gran escasez de opiáceos en 2010, dos pacientes murieron por sobredosis cuando se prescribió por error un opioide más potente, según el instituto. Otros pacientes tuvieron que ser revividos después de recibir dosis inexactas.
La escasez de los tres medicamentos, que la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) monitorea, se volvió crítica el año pasado como resultado de los problemas de fabricación en Pfizer, que controla al menos el 60 por ciento del mercado de opioides inyectables, dijo Erin Fox, experta en escasez de medicamentos en la Universidad de Utah.
Un portavoz de Pfizer, Steve Danehy, dijo que esta escasez comenzó en junio de 2017 cuando la compañía redujo la producción mientras mejoraba su planta en McPherson, Kansas. Pfizer no está distribuyendo jeringas precargadas — “para garantizar la seguridad del paciente”, dijo, debido a problemas con un proveedor externo que no quiso mencionar.
Eso siguió a un informe de febrero de 2017 de la FDA que halló violaciones significativas en la planta de McPherson. La agencia citó “partículas visibles” flotando en los medicamentos líquidos y una “pérdida significativa de control en su proceso de fabricación [que] representa un riesgo grave de daño para los pacientes”. Sin embargo, Pfizer dijo que el informe de la FDA no fue la impulsora de las actualizaciones de la fábrica.
Otros fabricantes de opioides líquidos, incluidos West-Ward Pharmaceuticals y Fresenius Kabi, están inundados de pedidos pendientes, dijo Fox. Importar estos narcóticos fuertemente regulados de otros países no tiene precedente y es poco probable, agregó, en parte porque requeriría la aprobación federal.
Al mismo tiempo, en un intento por reducir el uso indebido de analgésicos opiáceos, la DEA solicitó una reducción del 25 por ciento de toda la fabricación de opioides el año pasado y un 20 por ciento adicional este año.
“La DEA debe equilibrar la producción de lo que se necesita para el uso legítimo con la producción de una cantidad excesiva de estas sustancias potencialmente dañinas”, dijo la agencia en agosto.
Cuando la coalición de grupos de salud escribió su carta a la DEA el mes pasado, le pidió a la agencia que flexibilizara las restricciones para los opioides líquidos, para aliviar la presión sobre los hospitales.
La escasez no se siente de manera uniforme en todos los hospitales. La doctora Melissa Dillmon, oncóloga médica de la Clínica Harbin en Roma, Georgia, dijo que con drogas compradas a otros proveedores y los medicamentos para el dolor en forma de píldoras, sus pacientes con cáncer obtienen el alivio que necesitan.
La doctora Shalini Shah, directora de medicina del dolor en el sistema de salud de la Universidad de California-Irvine, reunió a un equipo de 20 personas en enero para descubrir cómo satisfacer las necesidades de los pacientes. El grupo se reúne una hora dos veces a la semana.
El grupo ha establecido soluciones temporales, como administrar tabletas de opioides a pacientes que pueden tragar, usar anestésicos locales como bloqueadores nerviosos y sustituir acetaminofeno, ketamina y relajantes musculares por los opiáceos que faltan.
“Básicamente tenemos que racionar, para los pacientes que son más vulnerables”, dijo Shah.
Otros dos sistemas hospitalarios de California, Kaiser Permanente y Dignity Health en Sacramento, confirmaron que están experimentando escasez y que el personal está siendo juicioso con sus suministros y el uso de medicamentos alternativos cuando es necesario. (Kaiser Health News, que produce California Healthline, no está afiliado a Kaiser Permanente).
A principios de este mes, en el departamento de emergencias del Hospital Helen Keller en Sheffield, Alabama, una joven de 20 años llegó a la emergencia con quemaduras de segundo grado. El doctor Hamad Husainy dijo que no tenía lo que necesitaba para neutralizar el dolor.
En enero, el hospital se había quedado sin Dilaudid, un medicamento siete veces más potente que la morfina, y había recibido pocos opioides inyectables, dijo.
Debido a que la paciente de Husainy era una antigua usuaria de opiáceos, tenía una mayor tolerancia a las drogas. Ella necesitaba algo tan fuerte como Dilaudid para evitar el dolor durante un viaje de dos horas a un centro de quemados, dijo.
“Realmente planteó un problema”, dijo Husainy, quien estaba seguro que la paciente sentía dolor incluso después de darle varias dosis de la morfina menos potente. “Hicimos lo que pudimos, lo mejor que pudimos”, dijo.
Vernell, la enfermera de St. Louis, dijo que algunos pacientes de trauma han tenido que esperar 30 minutos antes de que su dolor fuera aliviado, debido a la escasez.
“Eso es demasiado tiempo”, dijo Vernell, una ex enfermera de cuidados intensivos que ahora trabaja en radiología.
El doctor Howie Mell, médico de emergencias en Chicago, dijo que su gran sistema hospitalario, que se negó a mencionar, no ha tenido Dilaudid desde enero. Dijo que la morfina se está reservando para los pacientes que necesitan cirugía, y la instalación tiene fentanilo suficiente para una semana.
Mell, quien también es portavoz del American College of Emergency Physicians, dijo que algunos departamentos de emergencia están considerando usar óxido nitroso o “gas de la risa” para controlar el dolor de los pacientes.
Cuando hace seis meses Mell se enteró del problema, pensó que una escasez nacional de estas drogas ampliamente utilizadas obligaría a los políticos a “encontrar una solución” antes que el tema se convirtiera en grave.
“No la encontraron”, dijo.
