Drogas de bricolaje: ¿deberían los hospitales hacer su propia medicina?

Si las compañías farmacéuticas inflan rápidamente el precio de sus productos, ¿hay alguna alternativa? Un químico holandés cree que sí.

Por Chris Stokel-Walker

Cuando una compañía farmacéutica elevó el precio de un medicamento esencial a niveles inaceptables, la farmacéutica Marleen Kemper solo tenía una cosa que hacer: comenzar a fabricarla ella misma. Cuando Kemper estaba en la escuela primaria, había visto enfermarse a dos de sus compañeros de clase. Uno tenía un tumor cerebral, el otro contrajo una infección en su intestino. Ambos murieron.

Kemper tenía alrededor de 10 años en ese momento, y sabía que no quería ver morir a otro amigo. Ella les dijo a sus padres que quería hacer algo que evitaría que otros murieran. Ella quería ser doctora.

Pero el entrenamiento es hipercompetitivo en los Países Bajos, donde creció Kemper. Ella no tenía las calificaciones. Le gustaba la química, así que eligió una carrera en farmacia. Estudió durante seis años e hizo una residencia para otros cuatro. Ahora es una farmacéutica hospitalaria muy respetada en el Centro Médico Académico de Amsterdam UMC, un edificio cavernoso hecho de concreto en la franja sureste de la capital holandesa.

Para entender lo que sucedió después, debes entender varias cosas sobre Kemper. Dos de esas cosas se remontan a su infancia. Una fue esa experiencia temprana de perder amigos por enfermedad, que le inculcó la necesidad de hacer todo lo posible para mejorar a las personas enfermas. La segunda es que, aunque es muy exitosa, Kemper es obstinadamente obstinada y siempre ha tenido una racha rebelde. A veces le gusta sorprender a la gente.

Lo que lleva al tercer rasgo adquirido más recientemente: una determinación firme de hacer lo correcto por sus pacientes, a cualquier costo. Y el costo puede ser grande. En 2017, cuando el precio de un medicamento utilizado para tratar un trastorno genético raro se disparó, Kemper no estaba contento. El resultado fue una disputa que aún continúa hoy y se ha extendido más allá de las paredes del hospital UMC. También se ha extendido más allá de la ciudad de Amsterdam, e incluso más allá de las fronteras de los Países Bajos.

La mayoría de nosotros nunca tiene que preocuparse por el ácido quenodesoxicólico (CDCA), uno de los dos ácidos biliares primarios producidos por el hígado. Pero, para un pequeño número de personas, un rasgo genético raro significa que terminan cortos. Tener esta variante genética evita que el cuerpo cree esterol 27-hidroxilasa, una enzima hepática. Sin ella, el hígado no convertirá suficiente colesterol en CDCA. El resultado es una sobreabundancia de otros ácidos y sustancias biliares, que luego son bombeados fuera del hígado y a través del cuerpo, causando daños incalculables.

La enfermedad resultante se llama xantomatosis cerebrotendinosa, o CTX. Puede causar cataratas, demencia, problemas neurológicos y convulsiones, pero puede tratarse. Desde la década de 1970, la industria farmacéutica ha podido producir CDCA, por lo que las personas que lo necesitan pueden complementar su escasez. El sistema funcionó bien; la droga era relativamente barata para una enfermedad de nicho. El tratamiento de un año costó alrededor de € 30,000 (£ 26,000) por paciente, hasta que de repente no fue así.

En 2017, Leadiant Biosciences, que suministraba CDCA a estos pacientes en la UE, aumentó el precio de su versión del medicamento, conocido como CDCA Leadiant, a más de € 150,000 por paciente por año.

El aumento de precios pronto tuvo un efecto. Los Países Bajos tienen un sistema de salud basado en seguros, y en abril de 2018, las aseguradoras holandesas, que habían estado pagando a unos 50 pacientes en todo el país para recibir el medicamento, se opusieron al aumento y se negaron a pagar. Los pacientes que no podían pagarse a sí mismos habrían pasado sin tratamiento, por lo que Kemper, cuyo hospital era uno de los centros de tratamiento para CTX, intervino. Amsterdam UMC produciría el medicamento para estos pacientes, a un precio de costo.

Estaba molesta, admite. “Los pacientes tienen una necesidad médica. Si los pacientes con CTX no reciben su medicamento, tienen implicaciones neurológicas, complicaciones con el colesterol y la demencia, la epilepsia … es un medicamento esencial “.

Cualquier persona que desee fabricar un medicamento debe obtener una autorización de comercialización para hacerlo. Pero Leadiant se había convertido en el único juego en la ciudad, el propietario de los derechos exclusivos para fabricar CDCA comercialmente en la UE. Aún así, había una solución. Según las normas de la UE, las farmacias pueden hacer (o “compuesto”) un medicamento recetado a pequeña escala para sus pacientes.

Entonces Kemper comenzó a investigar dónde podría encontrar los ingredientes para hacer CDCA. Fue difícil: en la búsqueda de mejores márgenes, un gran número de empresas manufactureras han cerrado sus fábricas en todo el mundo y concentrado sus esfuerzos en China, donde los costos de producción de ingredientes farmacéuticos son más bajos. Solo una empresa europea fabrica los ingredientes según los estándares de la UE. ]

Kemper se acercó a ellos y se negaron a suministrarle la materia prima. Al final, encontró un fabricante chino en su lugar. Fue a la junta ejecutiva del hospital y obtuvo la aprobación para fabricar el medicamento. Le costó a la farmacia € 28,000 por paciente, por año, casi exactamente lo mismo que el precio del medicamento de antemano.

Pero en 2008, Leadiant adquirió los derechos de Chenofalk y desarrolló su propia versión, conocida como CDCA Leadiant. Luego, nueve días antes de la Navidad de 2014, logró clasificar su versión como una “medicina huérfana” para el tratamiento de CTX. Esa clasificación le dio a Leadiant el derecho exclusivo de fabricar su medicamento CDCA comercialmente en Europa durante los próximos 10 años. En 2015, Leadiant sacó a Chenofalk del mercado. En 2017, el precio de CDCA Leadiant, que ahora es la única opción de CDCA restante en el mercado, aumentó de alrededor de € 30,000 por paciente por año a alrededor de € 150,000.

Ilustración de Jake Hollings
Ilustración: Jake Hollings para Mosaico

Introducido por la regulación de la UE en el año 2000, la clasificación de medicamentos huérfanos se otorga a los medicamentos que tratan enfermedades graves que afectan a menos de cinco de cada 10,000 personas en la UE. Su propósito es ayudar a las empresas a recuperar los costos de desarrollar tratamientos que de otra manera no generarían ganancias. Sin ella, la industria farmacéutica no se vería incentivada a buscar nuevos medicamentos para las enfermedades más raras. Pero, en este caso, el CDCA ya se conocía como un tratamiento CTX, y Chenofalk se había utilizado fuera de etiqueta para tratarlo durante años. Kemper cree que Leadiant está obteniendo los beneficios financieros de la designación de huérfano, pero para un medicamento que se ha desarrollado y se lanzó al mercado hace mucho tiempo. “Ya había publicaciones en la década de 1980”, dice ella. “No hay patentes, nada. Es realmente extraño “.

Kemper no es el único preocupado por el aumento de precios y el estado de los medicamentos huérfanos de CDCA. En septiembre de 2018, un grupo de presión, la Fundación Holandesa de Responsabilidad Farmacéutica, solicitó a la autoridad de competencia holandesa que investigara el aumento de precios. Y esta primavera, Test Achats, una organización sin fines de lucro de protección al consumidor en la vecina Bélgica, presentó una queja contra Leadiant ante la Autoridad de Competencia belga.

“Notamos que en 2005, el precio del tratamiento de un paciente en un año rondaba los 500 €. Ahora es más de € 150,000 “, explica Laura Marcus, asesora legal de Test Achats. “Es malo para la persona enferma, pero también para el sistema de salud belga, que paga la mayor parte del [costo del] tratamiento”.

Cuando una compañía farmacéutica aumenta el precio de su producto, y la farmacia de un hospital decide no aceptar el aumento, pero se esfuerza por componer su propia versión, subvalorando el precio de la compañía farmacéutica, las cosas tienden a ponerse interesantes.

En junio de 2018, Kemper recibió una llamada telefónica de la inspección de salud holandesa. Había recibido una carta de preocupación, de quién era, Amsterdam UMC no lo sabe, aunque la inspección de salud dijo que estaba actuando en respuesta a una solicitud de cumplimiento de Leadiant, con una larga lista de cosas para que los investigadores revisen.

Kemper tomó la noticia con calma. Había esperado un camino rocoso. “Como farmacéutica, soy profesional y sé lo que estoy haciendo, y tenemos estándares para la composición”, explica. Así que no estaba preocupada cuando, ese verano, un equipo de cuatro monitores de inspección apareció en la puerta de su farmacia en Amsterdam. Dos estaban allí para tomar muestras de las materias primas que estaba usando para componer CDCA, y para asegurarse de que se siguieran todos los procesos correctos. Repasaron la gran cantidad de documentos y procedimientos que Kemper había pasado horas desarrollando para que su personal los siguiera, mientras que los otros dos inspectores analizaron la cobertura del caso para asegurarse de que Kemper y su equipo no anunciaran su trabajo, lo que está prohibido para medicamentos que no han recibido autorización de mercado.

El laboratorio revisó: sus procesos estaban a la altura y el papeleo estaba en orden. Pero en julio, Kemper recibió una llamada telefónica que la conmovió: el análisis de la inspección de las materias primas que su farmacia estaba usando para componer el CDCA había descubierto que no estaban a la altura del tabaco. Dos componentes encontrados en él estaban por encima de los límites permitidos.

“Como profesional piensas: ¿qué extrañé? Fue muy emotivo, un poco pesado ”, dice ella. En consulta con la junta directiva del hospital, Kemper decidió retirar inmediatamente el producto de los pacientes; las aseguradoras de salud dijeron que intervendrían y cubrirían la posibilidad de volver a poner a los pacientes en la versión Leadiant del medicamento.

Kemper llamó personalmente a los cerca de 50 pacientes que estaba proporcionando el medicamento. “El primero fue difícil”, admite. “Esperaba que estuvieran enojados o algo así. Pero no, nadie [era]. Los pacientes dijeron: “Bueno, por favor continúen con este trabajo”.

La inspección holandesa ha dicho que Kemper puede reanudar la composición de CDCA siempre que pueda encontrar una materia prima que no contenga impurezas, algo que Kemper mantiene con los labios cerrados.

Entonces, si puede obtener los materiales que necesita, Kemper tiene la esperanza de poder continuar componiendo CDCA en el futuro.

Pero por ahora, vuelve al punto de partida: pagar el precio total de CDCA Leadiant.

Estos eventos han tenido consecuencias más amplias. Lo que inicialmente fue una disputa dentro de los Países Bajos se desangró a través de las fronteras, con pacientes belgas con CTX ahora afectados. Comenzó con una conversación entre los ministros de salud holandés y belga poco después de que se detuviera la producción de CDCA de Kemper, dice Thomas De Rijdt, jefe de farmacia de los Hospitales Universitarios de Lovaina. El ministro holandés quería saber de su homólogo belga por qué los hospitales belgas podían fabricar el mismo medicamento sin ningún problema.

“Para Bélgica, tenemos alrededor de 10 pacientes”, dice De Rijdt. “Se les ayuda con los preparativos de nuestro hospital y del Hospital Universitario de Amberes”.

Estos hospitales habían estado componiendo cápsulas de CDCA para pacientes con CTX durante años. Lovaina había obtenido materias primas que habían sido probadas y aprobadas por un laboratorio acreditado por el gobierno belga. Pero cuando el caso en los Países Bajos entró en conversación en las cenas de los diplomáticos, el gobierno belga quiso verificar que sus materias primas estuvieran bien.

Ejecutó una segunda batería de pruebas, con un laboratorio acreditado diferente, que volvió con un problema. Se encontró una sola impureza. El gobierno ordenó una cuarentena de la materia prima y recordó todo el CDCA que había hecho.

“Los pacientes tuvieron que devolver todos sus medicamentos”, dice De Rijdt. Recordando cada cápsula de la droga de Bélgica, y congelando el trabajo de los dos únicos proveedores en el país, las personas con CTX se quedaron repentinamente sin ningún medicamento.

¿Por qué los nuevos medicamentos cuestan tanto y qué podemos hacer al respecto?

“Si conoce la enfermedad, sabe que puede deteriorarse muy rápidamente”, dice De Rijdt. Esto fue un problema. Entonces, dice, los farmacéuticos del hospital, el Instituto Nacional de Seguros de Salud y Discapacidad, el ministro de salud y la inspección farmacéutica encontraron una solución. Durante un año, el gobierno belga reembolsaría los costos del medicamento de Leadiant, permitiendo que esos pacientes aún reciban tratamiento. (Normalmente, el gobierno solo reembolsa una parte de los costos de salud de una persona, y el resto lo paga el paciente o el seguro). En el transcurso de ese año, las autoridades relevantes trabajarían juntas para adaptar los requisitos que debe cumplir una materia prima con – para permitir versiones de medicamentos con impurezas menores, siempre que no representen una amenaza para el paciente.

“Hemos ganado tiempo para encontrar una solución con la capitalización, porque creemos que al capitalizar podemos ahorrarle mucho dinero a la atención médica para la misma calidad de terapia”, dice De Rijdt. Espera tener una solución para fines de este año.

Pero a principios de septiembre, las cosas dieron otro giro. Wouter Beke, el ministro belga de asuntos del consumidor, usó sus poderes de regulación de precios para reducir el precio de CDCA Leadiant a poco más de 3.600 € al mes, aproximadamente una cuarta parte de la cantidad que Leadiant estaba cobrando. Si el medicamento se vuelve más barato en Bélgica, dice De Rijdt, podría terminar siendo exportado y disponible a un precio más bajo en otros lugares.

Pero aún no está claro cómo funcionará esto. Mientras tanto, Beke ha instado a la Autoridad de Competencia belga a priorizar la investigación de Leadiant, luego de la denuncia presentada por Test Achats.

El debate sobre lo que constituye un precio justo por los medicamentos no es nada nuevo. Tampoco se limita a Europa. Debido a su disposición a interpretar al tipo malo en la prensa (y un momento extraño cuando compró un disco del Clan Wu-Tang), Martin Shkreli ha atraído más críticas sobre el precio de los medicamentos que quizás cualquier otra persona. En 2015, Turing Pharmaceuticals, de la cual Shkreli era CEO, aumentó el precio de su medicamento antipalúdico recientemente adquirido Daraprim, también utilizado para tratar enfermedades relacionadas con el SIDA. Una píldora pasó de $ 13.50 a $ 750 durante la noche, un aumento de 55 veces.

Las tendencias capitalistas de Shkreli fueron criticadas por casi todos. Esto fue diferente a la situación con CDCA Leadiant – no hubo argumento de que el aumento fuera para cubrir los costos de desarrollo de Daraprim – y el propio Shkreli no se arrepintió: “Si hubiera una compañía que vendiera un Aston Martin al precio de una bicicleta, y nosotros comprar esa compañía y le pedimos que cobre los precios de Toyota, no creo que eso sea un delito “, dijo a los periodistas.

Pero la situación de Daraprim fue solo el ejemplo de más alto perfil de una competencia que se lleva a cabo constantemente entre las grandes compañías farmacéuticas que buscan obtener ganancias de los medicamentos, y el personal médico en primera línea que teme que tal búsqueda de ganancias dañe a los pacientes que necesitan tratamiento. (Por lo que vale, un competidor de Turing Pharmaceuticals anunció poco después que produciría un medicamento compuesto que contiene el mismo ingrediente activo en Daraprim, pirimetamina, por $ 1 por píldora, en lugar de los $ 750 que Shkreli quería cobrar).

Recientemente se abrió un frente en esta batalla en los Estados Unidos. En mayo, más de 40 estados presentaron una demanda antimonopolio contra algunos de los fabricantes de medicamentos genéricos más grandes del mundo, alegando que se han coludido para fijar el precio de más de 100 medicamentos durante varios años. Cuando los precios deberían bajar después de que terminara la exclusividad del mercado de un medicamento, la demanda antimonopolio afirma que muchos precios se dispararon, en algunos casos en más del 1,000%.

De vuelta en Europa, la organización de consumidores Euroconsumers, de la cual Test Achats es parte, está investigando los precios de otros medicamentos más allá de CDCA. “Hemos notado algunos problemas con algunas otras drogas”, dice Laura Marcus de Test Achats. “A menudo se trata de medicamentos que pueden curar o tratar enfermedades raras. Por supuesto, no es solo CDCA “.

Nadie duda de que desarrollar medicamentos cuesta dinero. Un artículo de 2016 en el Journal of Health Economics estimó que el costo promedio de desarrollar un medicamento recetado hasta llegar al mercado es de casi $ 2.6 mil millones.

Pero la falta de estadísticas duras y abiertamente disponibles sobre el costo del desarrollo de medicamentos es algo que muchas personas, incluidos Marcus y Marleen Kemper, quieren cambiar. “En la mayoría de los casos, la sociedad está dispuesta a pagar un precio”, dice Kemper, “pero ahora la discusión es: ¿cuál es un precio aceptable?”

Marcus reconoce que Leadiant tiene que cubrir sus costos, pero no cree que eso pueda explicar que el precio de CDCA aumente a más de € 150,000: “el beneficio no puede ser tan alto”. Cuando le pregunto cuánto beneficio pensó que Leadiant estaba obteniendo del medicamento, ella admite que no sabe: “Para eso es que la Autoridad de Competencia belga está abriendo una investigación, para saber más sobre los costos que la compañía tiene que soportar”. Sin embargo, cuando el precio del CDCA ha subido tanto, “nada lo justifica, porque no hubo nuevas investigaciones, no hubo nada nuevo”, dice ella.

Leadiant rechaza esto. Aunque CDCA había sido autorizado en el pasado, la compañía dice que “el ingrediente farmacéutico activo, así como la fabricación del producto terminado, debían actualizarse” para asegurarse de que su versión cumplía con los estándares actuales de la UE. Estos, dice Leadiant, son más extensos y significativamente más estrictos hoy que cuando se desarrollaron medicamentos CDCA anteriores.

Leadiant dice que su CDCA “no es una” copia “de un producto antiguo”. El hecho de que ganó el estatus de medicamento huérfano lo demuestra, argumenta. La compañía también dice que “no había evidencia sólida de que CDCA fuera eficaz en CTX hasta que Leadiant produjera los datos”. Demostrar esto, dice, requería “estudios completamente nuevos, creando nuevos conjuntos de datos”, que constituyen “la mayor colección de datos clínicos para CTX”.

“CDCA Leadiant ha sido desarrollado y lanzado al mercado a un costo considerable”, dice la compañía. “Nuestros precios se justifican por nuestros costos e inversiones”.

Pero el problema no es solo que el medicamento de Leadiant es tan costoso: las posibles alternativas han desaparecido. Willemijn van der Wel, un abogado que trabaja en el bufete de abogados europeo AKD, ha escrito sobre la conexión de Leadiant con los competidores que anteriormente produjeron CDCA. Después de comprar las autorizaciones de comercialización para otros productos que contenían CDCA, dice, “Leadiant comenzó a retirar estos productos alternativos de CDCA del mercado, hasta que solo quedó un medicamento CDCA”. Marcus también ha preguntado qué ha sucedido con estos productos que podrían haber sido competidores de Leadiant. Pero, dice ella, no está claro qué hay detrás de su monopolio CDCA.

Sin embargo, Leadiant dice que está dispuesto a negociar un precio más bajo por su medicamento con el Ministerio de Salud holandés y las compañías de seguros holandesas. “La única razón por la cual aún no se ha determinado una mejora, es que las aseguradoras no han tenido interés o no están dispuestas a entablar negociaciones sustantivas”, afirma. (Leadiant no respondió a las preguntas de seguimiento solicitando más detalles de las negociaciones, o qué nivel de reducción de precios ofrecía la compañía). También enfatiza que no ha tomado acciones legales contra el hospital de UMC por tratar de componer su propio CDCA, pero que está “involucrado en una discusión legal con la Inspección holandesa sobre la interpretación de la ley de medicamentos de la UE y holandesa”.

Independientemente del resultado de tales discusiones, hay que hacer algo. Tener farmacias con medicamentos autocompuestos no es un modelo sostenible: podría reducir los incentivos para desarrollar medicamentos para afecciones poco frecuentes.

También expone a los pacientes al riesgo, argumenta Leadiant. Las farmacias no necesitan que sus procesos de composición sean verificados por la Agencia Europea de Medicamentos o el regulador nacional. “No hay control del producto por parte de una autoridad reguladora independiente antes o después de la combinación”, dice Leadiant.

Cuando se trata de autorización de mercado y medicamentos huérfanos, Leadiant dice que “no debe tratarse a pequeña o gran escala, sino a escala segura”.

El esposo de Marleen Kemper le advirtió que enfrentarse a Leadiant sería difícil. “Él dijo:” Con esta iniciativa, no seas ingenuo “”, recuerda. “La industria farmacéutica es muy poderosa, por lo que realmente debe contar con el respaldo de la junta [del hospital]”, lo cual ella tenía. Más de un año después de su intento de hacer su propia versión de la droga, está reconociendo cuán profundamente cavados en ambos lados.

Le cuesta señalar que no está en contra de la industria farmacéutica: “Lo que la gente olvida es que la industria es responsable de mucha innovación”. Pero si el precio de los medicamentos significa que los pacientes se quedan atrás. “Entonces me estoy enojando”, dice ella.

Pero la ira justa por sí sola no puede sostener a alguien en un caso de meses que involucra a abogados y reguladores, especialmente cuando también están criando una familia, administrando parte de una farmacia que estudia activamente cientos de drogas y haciendo su trabajo para mantener a los pacientes abastecidos con medicamentos. . A veces, Kemper se ha sentido frustrada y desgastada por el esfuerzo de asumir el aumento de precios, pero promete continuar.
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“A veces he pensado:” Bueno, me detendré y dejaré de hacerlo porque es demasiado trabajo, demasiado agotador emocionalmente “. Pero debido al apoyo, creo que continuaremos”, dice. “Tiene que resolverse para los pacientes”.

Kemper está determinada a brindar atención asequible a sus pacientes siguiendo la ley. “Estoy usando las reglas”, dice ella. “No estoy haciendo trampa”. Leadiant, acepta, ha utilizado las reglas y las ha seguido para cumplir sus propios fines. Entonces ella también lo hará.

“Se me permite hacer medicamentos para los pacientes. ¿No les gusta? Y qué. Estoy siguiendo las reglas “.

Este artículo fue publicado por primera vez por Wellcome en Mosaic y se vuelve a publicar aquí bajo una licencia Creative Commons. Suscríbase al boletín en mosaicscience.com/newsletter

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