Un estudio empírico del impacto de la competencia de medicamentos genéricos en los precios del mercado de medicamentos en China
Chen Yina† Liu Pengcheng† Nie Haomiao Cao Yang*
1. Introducción
La sustitución de genéricos es una de las mejores opciones de política utilizadas por las autoridades sanitarias de muchos países para mantener los precios de los medicamentos a un nivel razonable y controlar los costos de la atención sanitaria (1, 2). Para promover la sustitución de los medicamentos genéricos, el gobierno chino se ha centrado en reducir los gastos de salud y mejorar el acceso a los medicamentos mediante la introducción de una serie de políticas favorables en los últimos años para fomentar el desarrollo y el uso de medicamentos genéricos de alta calidad, como la abolición de los precios de los medicamentos por parte del gobierno (3), la reforma de las normas de medicamentos genéricos (4) y la promoción integral de la evaluación de la consistencia de los medicamentos genéricos (5), para determinar la calidad y eficacia de los medicamentos genéricos (6). Al mismo tiempo, las patentes de los medicamentos más vendidos del mundo se concentran en el momento de su vencimiento (7). El aumento de la competencia genérica ha creado oportunidades para que los medicamentos genéricos de bajo costo entren y amplíen su uso (8). Como resultado de las políticas y la sucesiva expiración de las patentes de los medicamentos originales, el tamaño del mercado chino de genéricos sigue aumentando. Se espera que estos medicamentos genéricos de bajo costo moderen aún más el crecimiento de los gastos del fondo de seguro médico básico de China. La cuota de mercado y la influencia de China en el mundo siguen aumentando, y ahora se ha convertido en el segundo mercado farmacéutico más grande del mundo después de Estados Unidos, y los precios de los medicamentos chinos están recibiendo una amplia atención del mercado mundial.
Sin embargo, tenemos algunas preocupaciones sobre la competencia y el precio en la industria de medicamentos genéricos en China.
En el mercado chino, aunque las empresas de genéricos tienen una gran capacidad de producción, menores costos de materias primas y mano de obra, y una gran cantidad y mercado de medicamentos genéricos, etc. (9). Desafortunadamente, la calidad de los medicamentos genéricos no es alta, y dudamos que los medicamentos genéricos en el mercado chino puedan reemplazar a los medicamentos originales en el mundo real (10, 11), o si los pacientes tienen una demanda inflexible de medicamentos de marca, lo que puede conducir a precios más altos para los mismos después de la expiración de la patente, compensando la pérdida de margen de ganancia del mercado (12). Por otro lado, aunque hay 2.210 solicitudes de ANDA para el registro de medicamentos genéricos en China en 2021, lo que representa un aumento del 81,30% con respecto al año anterior (13). Encontramos que las presentaciones de medicamentos genéricos actualmente aprobados son muy homogéneas (14), principalmente para los medicamentos genéricos existentes, y dudamos que los recién llegados puedan reducir los precios de los medicamentos tanto como los primeros (15). Por lo tanto, se requiere más investigación sobre la relación entre el número de competidores y los precios en China.
Existe una considerable bibliografía con diferentes efectos estimados sobre la relación entre el número de competidores y los precios en los mercados de medicamentos genéricos. Frank y Salkever (1995) (16) examinaron el efecto del número de vendedores de genéricos (N) en los precios, utilizando datos del IMS de 1980 a 1991 para una muestra de 32 medicamentos que perdieron la protección de la patente durante 1984-87. Los resultados indican que cada participante reduciría el precio de los productos genéricos entre un 5,6% y un 7,2%. Berndt, Conti y Murphy (2017) (17) utilizan datos de la perspectiva de ventas nacionales del IMS desde el cuarto trimestre de 2004 hasta el tercer trimestre de 2016 y encuentran que la elasticidad del precio con respecto al número de fabricantes oscila entre −0,710 y 0,777, suponiendo una elasticidad estimada de 0,75, un aumento de dos a tres fabricantes implica una disminución del precio del 30%, mientras que cuando se incluyen los efectos fijos moleculares, el estudio muestra que un aumento de dos a tres fabricantes implica una disminución de precios de aproximadamente el 15%. Nguyen (2021) (18)utilizó los eventos de medicamentos de la Parte D (PDE) de Medicare de 2007 a 2018, utilizando efectos fijos y aleatorios a nivel de medicamentos para estimar la relación entre los competidores y los precios dentro de cada medicamento, el estudio encontró que los precios de los medicamentos disminuyeron a medida que aumentaba el número de competidores, con precios que disminuyeron en un 20% en mercados con tres competidores; En los mercados con 10 o más competidores, los precios continuaron disminuyendo en un 80% en relación con los precios de entrada pregenéricos. Kesselheim (2017) (19) examinó la relación entre el número de fabricantes de genéricos y los precios relativos de los medicamentos genéricos frente a los de marca utilizando datos de reclamaciones comerciales de MarketScan de 2008, mostrando que el precio relativo de los medicamentos con un competidor genérico disminuyó al 87 % y luego al 77 %, y más al 60 % con tres fabricantes; El estudio también encontró que la entrada de genéricos tuvo el impacto más significativo en los tres principales fabricantes, con precios relativos marginales que disminuyeron a medida que aumentaba el número de fabricantes. Reiffen y Ward (2005) (20), utilizando datos del IMS sobre 31 medicamentos que no estaban patentados a finales de la década de 1980 y principios de la de 1990, con la competencia representada por una variable ficticia para los vendedores de genéricos, encontraron una relación negativa entre el precio y el número de empresas, y que a medida que aumentaba el número de empresas, el efecto marginal de una empresa adicional tendía a disminuir. En el estudio sobre el mercado chino, Dave, Hartzema y Mingyue Zhao y Jing Wu (2016) (21) utilizaron datos de la base de datos del Seguro Médico Básico de los Empleados Urbanos (UEBMI) en Tianjin, y Jing Wu et al. (2014) (22) utilizaron datos de 2002-2005 de 11 hospitales terciarios públicos en tres ciudades chinas, estudiaron el papel de la regulación y la competencia en el mercado de medicamentos, y ambos encontraron que la competencia genérica sigue reduciendo los precios bajo las políticas regulatorias gubernamentales en China.
La conclusión general de estos estudios es que la competencia genérica está estrechamente relacionada con los precios de los medicamentos, pero existen algunas diferencias en el nivel de correlación específica, y las diferencias en estos resultados pueden atribuirse a las diferentes muestras de medicamentos estudiadas, a los distintos períodos, a las diferentes situaciones nacionales y a la selección de modelos estadísticos. Existen pocos estudios de este tipo sobre la relación entre la competencia de los genéricos y los precios de los medicamentos en el mercado chino, y la bibliografía existente se refiere principalmente a la relación entre el precio y la competencia en el marco de la política de regulación de precios del Gobierno en China, que puede no reflejar la situación real del mercado chino en este momento. Este estudio llenará la actual falta de investigación y enriquecerá el sistema de investigación de precios en China, que puede tener un mayor valor de referencia en la formulación de la política de drogas en China, especialmente la política de precios de medicamentos. Las conclusiones de este estudio son pertinentes para otros países, ya que las preocupaciones sobre la eficacia de la sustitución de genéricos y la armonización de las solicitudes de medicamentos genéricos no son exclusivas de China. Estos dos problemas existen en la mayoría de los países del mundo, especialmente en los países en desarrollo con condiciones similares a las de China (15, 23).
En este estudio, investigamos la relación entre los competidores y los precios dentro de cada medicamento utilizando datos de 101 medicamentos que perdieron sus patentes en la NRDL de China de 2021, utilizando un modelo de regresión lineal con efectos fijos a nivel de medicamento. Examinamos la relación entre la competencia y los precios de los genéricos utilizando dos medidas de eficacia competitiva: (1) el número de fabricantes de medicamentos genéricos como variable continua, y (2) una variable ficticia que representa el número de competidores genéricos. Queremos abordar dos cuestiones clave identificadas anteriormente. En primer lugar, ¿varía el precio medio de mercado de un medicamento en función del número de genéricos en el mercado chino? En segundo lugar, ¿el precio medio de mercado de un medicamento sigue disminuyendo con cada nuevo participante en el mercado después de que el medicamento original ha perdido su exclusividad patentada, o se estabiliza después de los primeros participantes?
2. Datos y métodos
2.1. Datos
En este estudio se hace referencia al medicamento original durante el período de protección de la patente de invención concedido por la Oficina de Propiedad Intelectual de la República Popular China o al medicamento etiquetado como desarrollado originalmente en los documentos de la Comisión Nacional de Desarrollo y Reforma. Los medicamentos genéricos son medicamentos que contienen los mismos principios activos que el producto que se copia, y con las mismas indicaciones, formas farmacéuticas, especificaciones, vías de administración, bioequivalencia y calidad de acuerdo con los mismos requisitos que el producto que se copia.
Dado que la Administración Nacional de Seguridad de la Salud unifica y ajusta la NRDL de China, los medicamentos que cumplen con las condiciones básicas de necesidad clínica, seguridad y eficacia se incluyen en la NRDL para su manejo, y los medicamentos incluidos se encuentran en un número elevado, cubren una amplia gama de áreas terapéuticas y todos son suministros clínicos comunes. Es una buena representación de la situación real del mercado de drogas de China. Para investigar la relación entre el número de fabricantes de medicamentos y los precios en el mercado de China continental, seleccionamos medicamentos de los 2.860 medicamentos (1.486 medicamentos occidentales y 1.374 medicamentos chinos patentados) en el NRDL de China de 2021. Los criterios de exclusión fueron los siguientes.
1. Excluir la competencia en medicamentos antes de 2015, es decir, excluir los medicamentos genéricos que entraron por primera vez en el mercado antes de 2015, porque la fijación de precios de los medicamentos por parte del gobierno se abolió en China continental solo después de 2015 (3).
2. Excluir los medicamentos biológicos. Debido a las complejas estructuras macromoleculares y a los procesos de fabricación de los productos biológicos, los biosimilares no pueden ser réplicas exactas de los fármacos originales como genéricos químicos y, por lo general, requieren pruebas en animales y estudios clínicos para confirmar una eficacia similar antes de que puedan comercializarse. Además, debido a los elevados costes de investigación y desarrollo, a las estrictas condiciones de fabricación, a los elevados costes marginales de fabricación y a la difuminación de los límites de las patentes, los biosimilares tienen mayores barreras competitivas, por lo que la lógica de fijación de precios en el mercado de los biosimilares suele ser diferente de la de los genéricos químicos (24), y la elasticidad precio de los biosimilares es menor en comparación con los genéricos químicos.
3. Excluir los medicamentos menos de cuatro trimestres después de que el primer genérico entrara en el mercado para observar la relación entre el número de fabricantes de medicamentos y los precios a lo largo del tiempo.
Todos los fármacos incluidos en el estudio tras superar la exclusión. Los fármacos de nuestro estudio se definieron por una combinación de principio activo, vía de administración y forma farmacéutica. Terminamos con un total de 101 fármacos tamizados, el proceso de cribado específico se muestra en la Figura 1. La unidad de análisis fue un trimestre de fármaco (ingrediente activo-dosis forma-trimestre), un enfoque que reduce significativamente el número de observaciones en comparación con tratar implícitamente cada mes como una observación independiente, lo que tiende a reducir la significación estadística de nuestros resultados, pero los resultados finales muestran que aún pudimos encontrar efectos competitivos significativos.
Figura 1
Figura 1. Diagrama de flujo
El precio de referencia de cada medicamento es el precio medio de los cuatro trimestres anteriores a la entrada de un genérico en el mercado de ese medicamento para garantizar la exogeneidad del precio de referencia. Este precio de referencia es la línea de base con la que comparamos la trayectoria de los cambios de precios a lo largo de los trimestres desde que se introdujo el primer genérico. Dado que China implementa plenamente la evaluación de la consistencia de los medicamentos genéricos después de 2016 (5), a nivel de medicamentos, consideramos que la calidad y la eficacia tanto de los medicamentos originales como de los genéricos son consistentes y, por lo tanto, utilizamos el precio promedio de mercado que incluye tanto los medicamentos originales como los genéricos como la variable independiente en nuestro estudio, en lugar de cualquiera de los dos por separado.
En el mercado de medicamentos de China, hay muchos tipos diferentes de precios, como los precios de fábrica de las empresas, los precios de compra de hospitales, los precios de adquisición nacionales basados en el volumen, los precios de negociación de seguros médicos, los precios minoristas de las farmacias minoristas, etc. Sin embargo, por ahora, muchos de estos precios ya son equivalentes. En 2017, China exigió a todos los hospitales públicos que suprimieran los márgenes de beneficio de los medicamentos y que no los vendieran con un margen de beneficio por encima de los precios de fábrica (25) y, en la mayoría de los casos, los precios de adquisición de hospitales son equivalentes a los precios corporativos en fábrica, el precio de cobro o el precio negociado, por lo que creemos que el uso de precios de adquisición de hospitales públicos refleja mejor la competencia real en el mercado de medicamentos que las farmacias minoristas.
El dato de precios de los medicamentos son los precios trimestrales promedio de todas las licitaciones de los fabricantes en cada provincia china desde el primer trimestre de 2015 hasta el segundo trimestre de 2022 bajo cada medicamento genérico obtenido del sitio web Pharnexcloud. Pharnexcloud es una plataforma de búsqueda única para la industria farmacéutica nacional de China, en la que la base de datos de licitaciones integra e incluye los precios de adquisición de medicamentos de la mayoría de los hospitales públicos en 31 provincias y municipios de China. Todos sus datos provienen de los sitios web oficiales del gobierno de cada provincia, y el sitio web solo se encarga de la integración e inclusión. Para las comparaciones interanuales, todos los precios utilizan una tasa de inflación del 2,1% (26) (expresada como la media del Índice de Precios al Consumo de los últimos 3 años publicado por la Oficina Nacional de Estadísticas de China) descontada y ajustada a los precios del 2º trimestre de 2022.
Preferimos usar el número de productores para indicar la competencia genérica en lugar del etiquetador del medicamento, porque incluso el productor original del medicamento puede encargar a otras empresas que liciten, lo que generalmente no genera competencia de precios. Esto significa que el uso de la etiquetadora hace que la competencia surja antes y tiene un efecto estimado menor. Consideramos que un fabricante de medicamentos ingresa si tiene ventas positivas en el primer mes después de al menos un trimestre de ventas cero, y la variable dependiente del estudio es la cantidad de fabricantes de medicamentos genéricos que ingresaron al mercado chino para ese medicamento entre 2015 y 2022.
2.2. Métodos
2.2.1. Variables
La principal variable dependiente en este estudio es la relación entre el precio medio de mercado después de la entrada en el mercado de un medicamento genérico en relación con el precio de referencia del medicamento original antes de la entrada del genérico. La principal variable independiente es el número de fabricantes del medicamento genérico que entran en el mercado chino.
Utilizamos tanto el número de fabricantes productores como una variable continua como una serie de variables ficticias para tener en cuenta la competencia. Esto se debe a que cuando el número de fabricantes productores se utiliza como una variable continua como variable explicativa, el supuesto implícito es que el efecto de cada aumento en el número de fabricantes es el mismo independientemente del número inicial de fabricantes (20). Por lo tanto, introducimos una serie de variables ficticias para representar el número de fabricantes en el mercado chino para examinar cómo varía el efecto marginal de un número adicional de fabricantes de medicamentos sobre el precio promedio del mercado con el número de empresas de genéricos.
Se utilizaron efectos fijos y efectos aleatorios aplicados a nivel de fármaco para controlar diferentes factores farmacológicos. Utilizando la prueba de Hausman, finalmente elegimos efectos fijos para controlar la posible endogeneidad de la relación entre el número de competidores y el precio (27).
Además, dado que hay algunas publicaciones que indican que la competencia es intensa durante un período de tiempo después de la expiración de la patente de un medicamento y luego disminuye con el tiempo (19, 20), hacemos un seguimiento de cada medicamento durante al menos 4 trimestres después de la primera entrada genérica para ver si hay un impacto en los precios de los medicamentos a lo largo del tiempo en el mercado chino de medicamentos y si cambia la relación entre el número de fabricantes de genéricos y los precios a lo largo del tiempo como en otros países.
Además, dado que otros factores además del número de fabricantes genéricos pueden afectar al precio, también intentamos introducir algunas variables de control en nuestro modelo.
1. Tamaño del mercado (16, 18, 19) expresado como el número de unidades vendidas para el medicamento genérico (tanto original como genérico) en 2022, en millones de unidades. Creemos que si el tamaño del mercado es pequeño, puede entrar pronto en una competencia de saturación, y un tamaño de mercado más grande puede estar en un mercado competitivo durante mucho tiempo; Sin embargo, al mismo tiempo, un mercado más grande atraerá a más proveedores para que ingresen, mientras que un mercado más pequeño puede no ser tan atractivo.
2. La negociación nacional de medicamentos (28), una variable de política, se representa como una variable ficticia. Desde 2016, China ha adoptado una política de negociación nacional de medicamentos para reducir los precios de los medicamentos, y los medicamentos están cubiertos por la NRDL de China después de negociaciones exitosas, que generalmente resultan en reducciones significativas en los precios de los medicamentos.
3. Adquisición de medicamentos basada en el volumen (29), una variable de política, expresada como variable ficticia. Con el gobierno como el mayor comprador, consolidando el número de medicamentos utilizados en los hospitales públicos para obtener descuentos en los medicamentos y reducir los precios de los medicamentos, la política de compra centralizada de medicamentos por cantidad suele resultar en una reducción significativa en el precio promedio de mercado de los medicamentos. Debido al gran número y complejidad de las alianzas provinciales para la adquisición basada en el volumen a nivel local, este estudio se refiere únicamente a la adquisición de medicamentos basada en el volumen a nivel nacional.
Creemos que tanto la negociación nacional de medicamentos como la adquisición basada en el volumen son solo efectos transitorios de las políticas, aunque pueden reducir significativamente los precios en el período actual, no ejercen una presión política sostenida a la baja sobre los precios de los medicamentos (básicamente no afectan la tendencia de los cambios de precios) (30, 31). Después del momento de la negociación nacional de medicamentos y la adquisición basada en el volumen, la competencia sigue siendo el principal factor que hace que los precios sean más bajos. El control de las negociaciones nacionales y de las adquisiciones basadas en el volumen permitirá identificar los efectos ceteris paribus del número de fabricantes de genéricos.
2.2.2. Modelos
Utilizamos dos métodos para describir el número de competidores (n), la variable independiente en este estudio: (1) utilizando el número de todos los fabricantes de medicamentos genéricos en el mercado n; (2) utilizando una serie de variables ficticias Nj para describir el número de competidores.
Nuestro primer enfoque se utiliza para explorar si el número de competidores n tiene un efecto significativo en los precios relativos, controlando las variables relevantes. Para responder a esta pregunta, desarrollamos un modelo de regresión lineal basado en la literatura internacional sobre el tema y teniendo en cuenta el contexto nacional único de China.
Dónde:
I denota el fármaco (molécula activa), F denota la forma farmacéutica, T denota el número de trimestres desde que el fármaco estuvo disponible como genérico y U es el número de trimestres antes de la disponibilidad de un genérico.
PInstrucciones de uso Es el precio promedio del medicamento original con molécula activa I en la forma farmacéutica F en los trimestres U antes de que un genérico esté disponible.
PIFT es el precio medio de mercado de un fármaco con molécula activa i en forma farmacéutica f en cuarto t.
PIFT/PInstrucciones de uso es la variable dependiente en este estudio, que es la relación entre el precio medio de mercado de los productos farmacéuticos después de la entrada en el mercado en relación con el precio de referencia de los medicamentos originales antes de la entrada de los genéricos. nIFT es el número de fabricantes genéricos de medicamentos con molécula activa I en la forma farmacéutica F en todos los mercados en el trimestre T y es la principal variable independiente en este estudio.
El tiempo es el número de trimestres después de la entrada de la primera versión genérica del medicamento con la molécula activa I en la forma farmacéutica F para examinar si hay un efecto en los precios del medicamento a lo largo del tiempo.
El tamaño es el número de medicamentos con molécula activa i en la forma farmacéutica f vendidos en un cuarto t para controlar el tamaño del mercado.
NeIFT Indica si un fármaco con la forma farmacéutica F de la molécula activa I realiza negociaciones nacionales en el cuarto T, expresado como una variable ficticia.
VBPIFT Indica si un fármaco con molécula activa i en forma farmacéutica f realiza compras centralizadas por volumen en un cuarto t, expresado como una variable ficticia.
θsi es un efecto fijo a nivel de forma farmacéutica del fármaco, que incluye todas las variables que no varían con el tiempo para controlar la exogeneidad del modelo.
α es el coeficiente de la variable respectiva bajo el primer método, mediante el cual podemos saber si la relación de precios de referencia de la variable dependiente aumenta o disminuye cuando cambia la variable respectiva, y cuál es la magnitud del cambio.
Nuestro segundo enfoque se utiliza para investigar cómo varía el efecto marginal de un competidor adicional en el precio de un medicamento con el número de empresas de genéricos. El modelo que desarrollamos es el siguiente.
variables de control son las mismas que en el método uno, excepto la representación de la variable independiente fabricante del medicamento genérico.
Nj es una variable ficticia igual a 1 cuando hay j fabricantes genéricos y 0 en caso contrario. Al establecer variables ficticias, podemos obtener coeficientes para todos los fabricantes de medicamentos genéricos Nj dentro del rango de valores de j con el fin de estudiar el efecto de un fabricante de medicamentos adicional sobre el precio promedio de mercado.
3. Resultados
3.1. Estadística descriptiva
Después de una rigurosa selección de criterios de nadir, nuestro análisis finalmente incluye 101 medicamentos con 1,595 observaciones con al menos un competidor de proveedores genéricos durante el período del segundo trimestre de 2015 a 2022. En nuestro estudio se incluyeron 2 fármacos tradicionales chinos y 99 fármacos occidentales. Los medicamentos de nuestro estudio incluyen 12 medicamentos de negociación, 32 medicamentos de adquisición centralizada y 7 que han participado en negociaciones nacionales y en adquisiciones nacionales basadas en el volumen.
Cuadro 1
Tabla 1. Número de los mayores fabricantes de medicamentos genéricos por tamaño de mercado.
Esperamos que el número de vendedores de genéricos esté altamente correlacionado con el tamaño del mercado en el que compiten, es decir, los mercados más grandes atraerán a más vendedores (32), dividimos el mercado en categorías pequeñas, medianas y grandes, de acuerdo con el promedio del número de medicamentos genéricos vendidos en el momento de su primera entrada en el mercado y la última observación debido al largo período de tiempo, la alta variabilidad en el tamaño del mercado y las excesivas diferencias de precios entre los medicamentos.
La Tabla 1 muestra el número máximo de competidores de los medicamentos estudiados por tamaño de mercado, utilizando como criterio estadístico el número de mayores competidores en el mercado en el último trimestre del estudio (2022t2). En nuestro estudio, la distribución de medicamentos en mercados pequeños, medianos y grandes fue relativamente uniforme, con la mayoría de los medicamentos en mercados pequeños (volumen de ventas inferior a 100.000) con un solo competidor, la mayoría de los medicamentos en mercados medianos (volumen de ventas entre 100.000 y 1 millón) con menos de cinco competidores, y la mayoría de medicamentos con más de 10 competidores. La mayoría de los medicamentos con más de 10 competidores se encuentran en grandes mercados (volumen de ventas > de 1 millón).
Además, también se contabilizaron las formas farmacéuticas (Tabla 2) y las indicaciones de los fármacos estudiados (Tabla 3). Los fármacos de este estudio fueron principalmente comprimidos e inyectables, representando el 40,59 y el 28,71% de todos los fármacos estudiados. Los perfiles de indicación se expresaron como clasificación ATC-3 (clasificación farmacológica) (algunos medicamentos solo estaban disponibles en la NRDL de China en la clasificación terapéutica ATC-2), la clasificación ATC es el sistema oficial de clasificación de medicamentos de la OMS. Los 101 fármacos del estudio cubrieron 52 indicaciones, siendo los demás agentes antineoplásicos (9,90%) y antitrombóticos (7,92%) los más prevalentes entre todos los fármacos estudiados, pero con una pequeña proporción de áreas terapéuticas únicas, lo que hace que nuestro estudio sea menos propenso al sesgo de indicación y más representativo de la situación real en el mercado chino de medicamentos.
3.3. Evaluación de la eficacia de la competencia: medida mediante un conjunto de variables ficticias basadas en el número de competidores en el método 2
El método 2 utiliza una serie de variables ficticias para representar el número de fabricantes de medicamentos genéricos en cada medicamento, con el número de fabricantes de medicamentos genéricos en 0 como grupo de control, cuando no hay genéricos y solo hay un proveedor del producto de marca original en el mercado, de modo que los coeficientes de las variables ficticias tienen el significado de cuánto disminuye el precio de mercado en relación con el caso en que no hay Genéricos. El uso de variables ficticias ayuda a revelar cómo el efecto marginal de un competidor adicional en el precio de un medicamento varía con el número de empresas genéricas. El valor p del modelo es 0,000 (<0,05), el valor de R-sq es 0,723 y el valor de R-sq ajustado es 0,702, lo que indica un buen ajuste del modelo. En comparación con el Método 1, los valores ajustados de R-sq intergrupal del Método 2 son más altos, lo que indica que el modelo 2 es un mejor ajuste, lo que significa que la relación entre el precio promedio del mercado y el número de fabricantes competidores en el mercado real de medicamentos de China está más cerca de la no linealidad.
La Tabla 5 muestra el efecto del número de fabricantes de medicamentos genéricos en los precios de los medicamentos según el Método 2. Nuestros resultados muestran que el precio medio del mercado sigue disminuyendo a medida que aumenta el número de competidores. Tras la entrada del primer genérico, el precio relativo disminuye un 23,89% en el mercado con cuatro fabricantes de genéricos, lo que significa que el precio medio de mercado con cuatro genéricos es solo el 76,11% del precio sin genéricos. En comparación con los resultados del Método 1 (en el que la entrada de cada fabricante competidor conduce a una reducción del precio de mercado del 2,50%), las reducciones de precios relativos para los 4 principales genéricos son muy rápidas y superan con creces la magnitud general. Mientras tanto, después de la presencia de 4 fabricantes de genéricos, la caída del precio promedio del mercado se desaceleró a un nivel más bajo que la tasa general. Además, los precios de algunos medicamentos repuntaron, es decir, entraron nuevos fabricantes de genéricos, pero los precios relativos aumentaron en comparación con los anteriores, especialmente cuando entró el sexto (aunque insignificante) fabricante de genéricos. El mayor índice de descenso de precios relativos (29,39%) se observó en el mercado con 10 fabricantes de genéricos. A través de la Figura 2 podemos ver más visualmente la tendencia a la baja de los precios relativos.
Cuadro 5
Tabla 5. Efecto del número de fabricantes de medicamentos genéricos en los precios de los medicamentos (basado en el Método 2).
Figura 2
Figura 2. Precios relativos pronosticados según el Método 2.
3.4. Análisis de subgrupos de diferentes áreas terapéuticas
Dado que nuestros datos cubren un área terapéutica relativamente dispersa (52 clasificaciones farmacológicas) con una pequeña proporción de fármacos en una sola área terapéutica y la mayoría de las áreas terapéuticas tienen solo uno o dos fármacos, la mayoría de ellos pueden no ser significativos si se realiza un análisis de subgrupos de diferentes áreas terapéuticas, por lo tanto, realizamos un análisis de subgrupos separados con dos áreas terapéuticas que tienen más fármacos, los demás antineoplásicos (10, 9,9%) y antitrombóticos (8, 7,92%) se analizaron en subgrupos separados (Figura 3).
Figura 3
Figura 3. Comparación de otros agentes antineoplásicos y antitrombóticos con la situación general del mercado.
Los resultados del análisis mostraron que con el aumento de los fabricantes de genéricos, el precio promedio de mercado de otros medicamentos oncológicos disminuyó significativamente más que la situación general del mercado de medicamentos de China, especialmente después de la entrada de los dos primeros genéricos, con una disminución del precio relativo del 40%. mientras que el precio medio de mercado de los medicamentos antitrombóticos disminuyó cerca de la situación general del mercado y ligeramente por debajo de la situación general del mercado. Esto indica que para las diferentes áreas terapéuticas, las elasticidades de los precios de los medicamentos difieren. Sin embargo, el tamaño de la muestra fue insuficiente para estudiarlo en profundidad, lo que puede ser una dirección para investigaciones posteriores.
4. Discusión
En este estudio, 101 medicamentos de la NRDL de China de 2021 se examinaron según estrictos criterios de nadir, incluidos todos sus fabricantes que ingresaron al mercado chino desde el primer trimestre de 2015 hasta el segundo trimestre de 2022, y se recopilaron sus precios posteriores a la entrada para obtener datos sobre los precios de los medicamentos. Los datos de precios de los medicamentos son la relación entre el precio medio trimestral y el precio de referencia de todas las licitaciones de medicamentos en cada provincia china desde el primer trimestre de 2015 hasta el segundo trimestre de 2022 bajo cada medicamento de nombre genérico obtenido del sitio web de Pharnexcloud. Este estudio aplica regresiones con efectos fijos a nivel de fármaco utilizando dos métodos diferentes para construir el modelo para centrarse en el efecto del número de fabricantes competidores en el precio de cada medicamento, mientras se controlan otros factores que afectan al modelo utilizando variables como variables de tiempo, tamaño del mercado, negociaciones nacionales y bandas de medicamentos.
En primer lugar, finalmente encontramos que en el mercado chino, el número de fabricantes de genéricos siempre está significativamente correlacionado negativamente con los precios de los medicamentos, es decir, a medida que aumenta el número de fabricantes de medicamentos genéricos, el precio promedio del mercado de medicamentos continúa disminuyendo, lo cual es similar a la situación en otros países en la literatura, lo que indica que aunque la calidad de los medicamentos genéricos no es alta, La demanda de medicamentos originales de la mayoría de los pacientes no es muy rígida, y la mayoría de los medicamentos originales no aumentan sus precios después de la expiración de la patente, y la estrategia de sustitución de genéricos en China ha tenido algún efecto en la reducción de los precios de los medicamentos y el ahorro de costos de atención médica. Y los resultados de ambos enfoques sugieren que la erosión de los márgenes de costo de precios causada a lo largo del tiempo ha llevado a una reducción de los precios. Además, para diferentes áreas terapéuticas, el impacto de la entrada de los fabricantes de genéricos en el precio promedio del mercado puede ser diferente, y para áreas terapéuticas especiales como el cáncer, la disminución del precio puede ser mayor que la situación promedio del mercado, lo que puede deberse a la alta demanda y la baja elasticidad del precio de los pacientes con cáncer, por lo que los medicamentos originales contra el cáncer tienen un precio alto para obtener ganancias excesivas. Y los primeros genéricos entran antes de que el precio vuelva al valor real de la droga en sí. Esto refuerza la importancia de la sustitución genérica.
En segundo lugar, también encontramos que hay algunas diferencias en el mercado chino de drogas con respecto a otros países. De acuerdo con nuestros hallazgos, el efecto del número de fabricantes de genéricos en el mercado chino sobre los precios de los medicamentos no es perfectamente lineal, sino que muestra una fuerte disminución seguida de una estabilización gradual, y es menor que el rango estimado por la mayor parte de la literatura (véase la Tabla 6 para ver los resultados de otra literatura). Sospechamos que los precios más bajos de las patentes en China en comparación con los EE.UU. (33) pueden dejar poco margen para nuevas reducciones de precios para los medicamentos originales después de la expiración de la patente, y que incluso con los fabricantes de genéricos, los medicamentos originales no necesariamente bajan los precios, lo que resulta en una disminución menor de los precios promedio del mercado que en otros países. Sin embargo, encontramos que las reducciones de los precios de los medicamentos a través de la competencia en el mercado por el lado de la oferta son limitadas, pero los coeficientes de las dos variables de política sugieren que la presión de reducción de precios desde la perspectiva del comprador a través del seguro de salud puede tener un efecto muy significativo, y si los compradores de atención médica promovieran una competencia intensa por los descuentos en los precios, esperaríamos una disminución mayor en los precios promedio del mercado que la medida existente.
Cuadro 6
Tabla 6. Resultados de este estudio y referencias relacionadas.
Y, a diferencia de algunos estudios que sugieren que los precios marginales continúan disminuyendo a medida que aumenta el número de competidores, nuestro estudio apoya la opinión de otra parte de la literatura de que el precio marginal disminuye después de aproximadamente cuatro a seis participantes. Encontramos que en los mercados con alrededor de cuatro competidores, los precios relativos disminuyen en un 23,89% (la relación de precios esperada entre el precio promedio de mercado y el precio promedio de la marca de entrada pregenérica es del 76,11%). Por el contrario, en los mercados con 10 competidores, el precio disminuye un máximo del 29,39% en relación con el precio de entrada pregenérico. Esto sugiere que la entrada de los primeros fabricantes de genéricos puede reducir significativamente los precios de los medicamentos, pero los genéricos posteriores no proporcionan las reducciones de precios esperadas.
Por último, pero no por ello menos importante, también encontramos que el impacto del número de fabricantes de genéricos en los precios en el mercado chino de medicamentos está sujeto a un fenómeno de «rebote», es decir, a medida que aumenta el número de fabricantes de genéricos, los precios caen bruscamente y luego repuntan ligeramente. Después de analizar los datos en bruto, descubrimos que esto se debe al hecho de que el precio de algunos fabricantes de medicamentos genéricos es mucho más alto que el del medicamento original, lo que aumenta el precio promedio del mercado. Al examinar la literatura relevante, encontramos que también hubo un pequeño repunte en alguna literatura internacional (19), sin embargo, ninguno de ellos analizó las razones del mismo. Este fenómeno de rebote es particularmente prominente en el mercado chino de drogas, y especulamos que hay dos posibilidades para esta situación. En primer lugar, el fenómeno del rebote puede deberse al patrón especial del mercado chino de drogas. En el mercado chino, las instituciones médicas públicas son el principal canal de venta de medicamentos. Sin embargo, existe un límite en el número de especificaciones de medicamentos en los hospitales públicos, lo que significa que algunos hospitales que ya están completamente equipados con medicamentos deben transferir el número correspondiente de medicamentos si desean agregar nuevos medicamentos. Y, por lo general, todos los medicamentos en los hospitales públicos deben pasar por un complejo proceso de revisión por parte del comité de administración de farmacia del hospital, y la frecuencia de los comités de farmacia de la mayoría de los hospitales terciarios es una vez al año o una vez cada 6 meses. Cuando varios medicamentos genéricos ingresan al mercado, es posible que básicamente hayan satisfecho la demanda del mercado de los hospitales públicos, y el mercado está casi completamente ocupado, especialmente para la negociación nacional de medicamentos y la adquisición centralizada de medicamentos. Dado que las variedades seleccionadas adquirieron la mayor parte de los mercados públicos (y privados), las variedades no seleccionadas y los participantes genéricos posteriores se repartieron el pequeño mercado restante. La competencia es más intensa en este momento, y es posible que los fabricantes de genéricos posteriores no obtengan la respuesta esperada simplemente bajando sus precios de lista. Si los nuevos operadores genéricos posteriores tienen que ofrecer descuentos (descuentos agregados) para obtener mayores volúmenes de negocio de los hospitales (o incluso para entrar en el mercado hospitalario), pueden aumentar sus precios de lista hasta el punto de que los precios genéricos podrían ser dos o tres veces superiores a los de los productos originales. Alternativamente, los fabricantes de genéricos posteriores pueden verse tentados a promocionar sus productos como una alternativa diferenciada para justificar un precio más alto. Sin embargo, si los pagadores de atención médica no consideran que valga la pena esta diferenciación, entonces la prima de precio ya no está justificada. Los participantes posteriores no tendrán más remedio que bajar sus precios para igualar los de sus competidores o perder ventas. Posteriormente, aunque los fabricantes de genéricos no cambien su estrategia de precios, a medida que los nuevos productos genéricos entraron en el mercado a precios bajos, devolvieron el precio medio del mercado a niveles normales, lo que dio lugar a un fenómeno de «rebote» en nuestros resultados. Un estudio relacionado encontró que en los mercados de medicamentos con una competencia genérica más completa, la competencia entre las empresas obligó a que se produjeran y dominaran los reembolsos ilegales, lo que resultó en elasticidades absolutas de precios más pequeñas para los genéricos, lo que respalda nuestra especulación (34).
La segunda posibilidad es que la entrada de los primeros fabricantes de medicamentos genéricos haya reducido significativamente los precios de los medicamentos, especialmente en el marco de la negociación nacional de los precios de los medicamentos y las políticas de adquisición de medicamentos basadas en el volumen, la estructura del mercado ha cambiado y el seguro de salud, como el mayor comprador, se ha comprometido a suprimir los precios de los medicamentos, y la continua presión a la baja sobre los precios suele llevar a los fabricantes a suprimir los costos. Pero la política de evaluación de la consistencia de los medicamentos genéricos establece un límite mínimo para la calidad de los medicamentos genéricos, con el fin de seguir alcanzando la calidad normal de los medicamentos, lo que hace imposible que las empresas garanticen la rentabilidad y produzcan en una situación económica inestable o insostenible, lo que podría provocar interrupciones en el suministro y escasez de medicamentos que podrían ir seguidas de un repunte de los precios en represalia. Posteriormente, los precios volvieron al rango normal a medida que nuevos fabricantes de genéricos llegaron al mercado para aliviar la presión de la oferta. El estudio de Frank (2021) (35) muestra algunas tendencias al alza en los precios de los genéricos en los mercados estadounidenses que correspondieron a períodos en los que la escasez y las retiradas estaban en sus niveles más altos. Sin embargo, no encontramos un estudio empírico similar en el mercado chino, lo que puede ser una dirección para futuras investigaciones.
Nuestros hallazgos también tienen algunas implicaciones políticas. En primer lugar, apoyamos la política de evaluación de la consistencia de los medicamentos genéricos y la sustitución de genéricos, y promovemos la competencia efectiva en el mercado, desempeña un papel similar al esperado en la reducción de los precios de los medicamentos, la reducción de los gastos en costos farmacéuticos y el ahorro de fondos de seguro de salud, y los gobiernos pueden promover vigorosamente la sustitución de genéricos al tiempo que garantizan la calidad de los medicamentos. Y la presión de reducción de precios ejercida por el seguro de salud como comprador puede traer resultados significativos, y los gobiernos deben promover activamente la competencia por los descuentos en los precios, garantizando al mismo tiempo la calidad de los medicamentos. En segundo lugar, descubrimos que los primeros que ingresan a los genéricos pueden reducir significativamente los precios de los medicamentos, mientras que los genéricos que ingresan más tarde no reducen significativamente el precio de mercado. Los gobiernos deben prestar atención a la revisión y aprobación de los primeros genéricos, especialmente en el caso de los medicamentos sin fabricantes competitivos o con competencia insuficiente. Además, los gobiernos deben prestar atención a las políticas del lado de la oferta, monitorear los costos de los medicamentos y regular y controlar aún más los precios de los medicamentos genéricos, tanto para evitar que los genéricos de entrada tardía reserven espacio de reembolso para establecer precios altos como para evitar la escasez de medicamentos debido a la continua presión a la baja sobre los precios, y para mantener una competencia de mercado efectiva y adecuada, así como transparente y justa.
Todavía hay algunas limitaciones de nuestro estudio y se necesita más investigación en el seguimiento. En primer lugar, aunque examinamos entre 3.260 medicamentos de la lista de medicamentos, terminamos con solo 101 medicamentos representativos, que es solo una pequeña fracción del gran mercado de medicamentos de China. La posterior inclusión de datos sobre más fármacos y el seguimiento de la entrada y salida de sus fabricantes genéricos, así como la inclusión de variables de interacción entre diferentes formas farmacéuticas bajo el mismo nombre genérico y diferentes moléculas activas en la misma área terapéutica para controlar el impacto de otros tipos de competencia, nos ayudará a comprender mejor el impacto de la competencia en los fármacos. En segundo lugar, aunque nuestro estudio optó por utilizar el método de la media para medir el precio medio del mercado de medicamentos debido a la falta de claridad con respecto a la cuota de mercado de cada fabricante con el mismo nombre genérico en China, esto puede ser muy burdo, en lugar de utilizar un índice de precios o un precio ponderado por volumen, que puede ser más apropiado y debería utilizarse en estudios posteriores si es posible. Finalmente, la falta de datos sobre los descuentos para medicamentos conduce a nuestra incapacidad para medir el precio real de los medicamentos, lo que implica que el efecto real de la competencia genérica puede ser mayor que los resultados estimados en este estudio, especialmente para los medicamentos genéricos que ingresan al mercado más tarde, la diferencia en las estrategias de precios determina que es probable que sus precios sean altos, lo que nos lleva a subestimar el efecto de la competencia. Sin embargo, la posible subestimación de estos efectos se ve mitigada por el hecho de que también se pueden pagar descuentos por los precios de los medicamentos originales, y nuestros hallazgos aún tienen cierta credibilidad y valor de referencia.
5. Conclusión
En resumen, los resultados de nuestro estudio proporcionan una clara evidencia a favor de las políticas que promueven la entrada genérica. Sin embargo, los resultados sugieren que los precios marginales seguirán cayendo a medida que aumente el número de empresas de medicamentos genéricos que entran en el mercado, y que los esfuerzos por mantener una competencia efectiva entre los proveedores son importantes para controlar los precios. Además, pueden ser necesarios otros controles sobre el precio de los medicamentos genéricos, especialmente en el caso de los genéricos de entrada tardía, para garantizar una competencia efectiva en el mercado chino.
1. Tamir, O, Halkin, H, and Shemer, J. Generic drug substitution. Harefuah. (2006) 145:691–701.
PubMed Abstract | Google Scholar
2. Shrank, WH, Choudhry, NK, Agnew-Blais, J, Federman, AD, Liberman, JN, Liu, J, et al. State generic substitution Laws can lower drug outlays under Medicaid. Health Aff. (2010) 29:1383–90. doi: 10.1377/hlthaff.2009.0424
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
3. National Development and Reform Commission. (2015). Notice on the issuance of opinions on promoting drug Price reform (development and reform Price No. 904). Available at: https://www.ndrc.gov.cn/xxgk/zcfb/tz/201505/t20150505_963815.html?code=&state=123 (Accessed November 26, 2022)
4. State Council. State council on the reform of the drug and medical device review and approval system. (2015). Available at: http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-08/18/content_10101.htm (Accessed November 26, 2022)
5. State Council. Opinions of the general Office of the State Council on the consistent evaluation of the quality and efficacy of generic drugs. (2016). Available at: http://www.gov.cn/zhengce/content/2016-03/05/content_5049364.htm (Accessed November 26, 2022)
6. Huang, B, Barber, SL, Xu, M, and Cheng, S. Make up a missed lesson-new policy to ensure the interchangeability of generic drugs in China. Pharmacol Res Perspect. (2017) 5:e00318. doi: 10.1002/prp2.318
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
7. IMS. Patents | IMS. (2020). Available at: https://imstsvc.com/patents/ (Accessed November 26, 2022)
8. Sun, J. International experiences of promoting generics use and its implications to China: promoting generics use. J Evid-Based Med. (2013) 6:74–80. doi: 10.1111/jebm.12030
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
9. Chen, FC. China: the next pharmacy of the world? Trends Pharmacol Sci. (2018) 39:843–8. doi: 10.1016/j.tips.2018.07.004
CrossRef Full Text | Google Scholar
10. Lu, S, Cai, J, and Xu, F. Ultra-low price of generic agents in China may weaken patients’ drug recognition and compliance. Drug Discov Ther. (2020) 14:103–4. doi: 10.5582/ddt.2020.01011
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
11. Li, W-J, Xia, M-J, Gong, S-W, and Ding, Y-F. Perceptions of generic drugs in the pharmacists of public hospitals: a cross-sectional survey in Hubei Province of China. Curr Med Sci. (2021) 41:987–95. doi: 10.1007/s11596-021-2412-4
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
12. Aalto-Setälä, V. The impact of generic substitution on price competition in Finland. Eur J Health Econ. (2008) 9:185–91. doi: 10.1007/s10198-007-0059-0
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
13. NMPA. (2021). Annual drug review report. Available at: https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/fgwj/gzwj/gzwjyp/20220601110541120.html (Accessed November 26, 2022)
14. Chen, S, Chen, X, Liu, M, Xu, Z, and Yang, Y. Regulation of generic drugs in China: Progress and effect of the reform of the review and approval system. J Pharm. (2022) 1–9. doi: 10.1007/s12247-022-09655-9
CrossRef Full Text | Google Scholar
15. Gupta, R, Shah, ND, and Ross, JS. Generic drugs in the United States: policies to address pricing and competition. Clin Pharmacol Ther. (2019) 105:329–37. doi: 10.1002/cpt.1314
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
16. Frank, RG, and Salkever, DS. Generic entry and the pricing of pharmaceuticals. J Econ Manag Strategy. (1997) 6:75–90. doi: 10.1162/105864097567039
CrossRef Full Text | Google Scholar
17. Berndt, ER, Conti, RM, and Murphy, SJ. The landscape of US generic prescription drug markets, 2004–2016. (2017). Available at: https://www.nber.org/papers/w23640 (Accessed November 26, 2022)
18. Nguyen, NX, Sheingold, SH, Tarazi, W, and Bosworth, A. Effect of competition on generic drug prices. Appl Health Econ Health Policy. (2022) 20:243–53. doi: 10.1007/s40258-021-00705-w
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
19. Dave, CV, Hartzema, A, and Kesselheim, AS. Prices of generic drugs associated with numbers of manufacturers. N Engl J Med. (2017) 377:2597–8. doi: 10.1056/NEJMc1711899
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
20. Reiffen, D, and Ward, MR. Generic drug industry dynamics. Rev Econ Stat. (2005) 87:37–49. doi: 10.1162/0034653053327694
CrossRef Full Text | Google Scholar
21. Zhang, W, Sun, H, Guh, D, and Anis, AH. The impact of price-cap regulations on market entry by generic pharmaceutical firms. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. (2017) 17:231–8. doi: 10.1080/14737167.2017.1271717
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
22. Wu, J, Xu, J, Liu, G, and Wu, J. Pharmaceutical pricing: an empirical study of market competition in Chinese hospitals. PharmacoEconomics. (2014) 32:293–303. doi: 10.1007/s40273-013-0099-5
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
23. Kobayashi, E, Karigome, H, Sakurada, T, Satoh, N, and Ueda, S. Patients’ attitudes towards generic drug substitution in Japan. Health Policy. (2011) 99:60–5. doi: 10.1016/j.healthpol.2010.07.006
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
24. Astier, A. Interchangeability and substitution of biosimilars. Ann Pharm Fr. (2020) 78:277–84. doi: 10.1016/j.pharma.2020.04.004
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
25. China Government. Notice on the comprehensive reform of public hospitals in full swing. (2017). Available at: http://www.nhc.gov.cn/tigs/s3581/201704/c25c1e8eea794d71bece3bdbe6b8f8df.shtml (Accessed November 29, 2022)
26. National Bureau of Statistics. National data. (2022). Available at: https://data.stats.gov.cn/search.htm?s=CPI (Accessed November 29, 2022)
27. Olson, LM, and Wendling, BW. Estimating the causal effect of entry on generic drug prices using hatch-Waxman exclusivity. Rev Ind Organ. (2018) 53:139–72. doi: 10.1007/s11151-018-9627-y
CrossRef Full Text | Google Scholar
28. Tang, M, Song, P, and He, J. Progress on drug pricing negotiations in China. Biosci Trends. (2019) 13:464–8. doi: 10.5582/bst.2019.01339
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
29. Yuan, J, Lu, ZK, Xiong, X, and Jiang, B. Lowering drug prices and enhancing pharmaceutical affordability: an analysis of the national volume-based procurement (NVBP) effect in China. BMJ Glob Health. (2021) 6:e005519. doi: 10.1136/bmjgh-2021-005519
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
30. Long, H, Yang, Y, Geng, X, Mao, Z, and Mao, Z. Changing characteristics of pharmaceutical prices in China under centralized procurement policy: a multi-intervention interrupted time series. Front Pharmacol. (2022) 13:944540. doi: 10.3389/fphar.2022.944540
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
31. Zhang, Y, Wushouer, H, Han, S, Fu, M, Guan, X, and Shi, L. The impacts of government reimbursement negotiation on targeted anticancer medication price, volume and spending in China. BMJ Glob Health. (2021) 6:e006196. doi: 10.1136/bmjgh-2021-006196
CrossRef Full Text | Google Scholar
32. Zhang, H, Zaric, GS, and Huang, T. Optimal Design of a Pharmaceutical Price-Volume Agreement under Asymmetric Information about Expected Market Size. Prod Oper Manag. (2011) 20:334–46. doi: 10.1111/j.1937-5956.2011.01219.x
CrossRef Full Text | Google Scholar
33. Xiaoshan, H. [world saying] do drugs cost $130,000 a year? U.S. media: the U.S. drug prices are outrageously expensive the main responsibility lies with the government. China Daily. (2023). Available at: https://cn.chinadaily.com.cn/a/202302/27/WS63fc1784a3102ada8b230ca7.html (Accessed April 10, 2023)
34. Zhao, M, Nie, P, and Wu, J. Heterogeneity in Price elasticity of medicine demand in China: moderate effect from economic incentive and quality difference. Front Pharmacol. (2021) 12:688069. doi: 10.3389/fphar.2021.688069
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
35. Frank, RG, Mcguire, TG, and Nason, I. The evolution of supply and demand in markets for generic drugs. Milbank Q. (2021) 99:828–52. doi: 10.1111/1468-0009.12517
