¿Fin de la menstruación?: Valoración ética de las píldoras contraceptivas.

Introducción

Con un título parecido “Period: The End of Menstruation”, Giovanna Chesler, presentó en el Congreso de la Sociedad para la Investigación sobre el Ciclo Menstrual, celebrado del 2 al 4 de junio de 2005, en Boulder, Colorado, un documental en el que se recogen aspectos de la pequeña historia y de su uso en la mujer, de una nueva píldora contraceptiva, Seasonale, comercializada por “Barr laboratories”, Pomona, NY, que además de impedir en la mayoría de las veces el embarazo, tiene con respecto a la píldora contraceptiva tradicional, el efecto adicional de suprimir o reducir e número de menstruaciones.

La polémica social suscitada por la aparición de Seasonale, ha sido recientemente reavivada por un artículo publicado el 20 de abril de este mismo año, en el New York Times, en el que Stephanie Saul, retoma el tema, con motivo de la posible comercialización de otra píldora contraceptiva similar, “Lybrel”, desarrollada y distribuida por Wyeth Pharmaceuticals (Philadelphia, PA), que así mismo puede suprimir la menstruación. Según comenta la autora al inicio de su artículo, “para muchas mujeres una píldora anticonceptiva que elimine la menstruación mensual podría ser un deseado anhelo”.

HISTORIA

Las primeras tentativas de uso de contraceptivos de forma continuada fueron realizadas en 1995, utilizando los mismos componentes hormonales que contiene la píldora tradicional, pero administrándolos por vía vaginal (Contraception 51; 355-8, 1995). Sin embargo, su uso fue reducido, como se recoge en una revisión de 2001, en la que se concluye que no existe evidencia médica para saber si la píldora administrada continuamente puede ser un método de elección con fines contraceptivos (Ann Pharmacoter 35; 1480-1484, 2001). Posteriormente, se realizaron otros intentos ampliando el número de días en que se utilizaba (Obstet Gynecol 98; 771-8, 2001). Pero según nuestros datos, el primer trabajo adecuadamente realizado utilizando la píldora contraceptiva habitual de forma continuada, fue publicado en 2003 (Obstet Gynecol 101; 653-61, 2003). En él se valoraba su acción en un grupo de 79 mujeres divididas aleatoriamente en dos subgrupos, uno de 28 mujeres que recibieron la pauta tradicional de 21 días y otro de 32 a las que se administró la píldora de forma continuada durante 336 días. En ambos grupos la píldora utilizada contenía 20μg de etinilestradiol, un estrógeno, y 100μg de levonorgestrel, un progestágeno de tercera generación. Los autores comprobaron que con esta pauta se podía reducir el número de menstruaciones, sin que al parecer existieran efectos secundarios negativos relevantes.

Pero con independencia de ello, ya en el año 1999, se había empezado a hablar de un nuevo contraceptivo, que iba a comercializar la firma estadounidense “Barr Laboratories” (www.msbc.com/news 395750.asp y 395748.asp y Contraception 68; 89-96, 2003), dirigido a suprimir o al menos a reducir el numero de menstruaciones de la mujer. La nueva píldora estaba compuesta igualmente por los mismos, estrógenos y progestágenos, que contienen los contraceptivos habituales.

Posteriormente, el 22 de mayo de este mismo año 2007, la FDA ( Food and Drug Aministration) norteamericana aprobó el uso de otra píldora similar, “Lybrel”, desarrollada y distribuida por Wyeth Pharmaceuticals, la primera que se administra durante los 365 días del año. Se espera que este fármaco esté disponible en las farmacias de EEUU en Julio de 2007 (FDA News 22-V-2007).

ASPECTOS FARMACOLÓGICOS

Seasonale. La eficacia y seguridad de Seasonale fue evaluada en 2003 (Contraception, 68; 89-96, 2003), en un grupo de 351 mujeres de 18 a 40 años. Cada comprimido de Seasonale contenía 30 μg de etinilestradiol, un estrógeno, y 150 μg de levonorgestrel, un progestágeno de tercera generación. En el estudio se comparó su efecto con Nordette, un contraceptivo tradicional, de la misma composición hormonal que Seasonale.

La diferencia entre ambas pautas médicas radicaba en que, así como Nordette se administraba solamente durante 21 días de cada ciclo sexual y en los 7 siguientes se administran otras píldoras sin actividad hormonal, lo que ocasiona que al final de cada periodo de 21 días se produzca una nueva menstruación o al menos un sangrado similar a ésta, Seasonale, se administraba en ciclos de 91 días, 84 de ellos en los que se tomaba la píldora contraceptiva y en los 7 finales un placebo, es decir una píldora carente de actividad hormonal. Al final de este periodo de 91 días la mujer volvía a tener un sangrado similar a la menstruación, por lo que en conjunto eran 4 las menstruaciones que se tenían al año. El fármaco actualmente comercializado se expende en paquetes de 91 píldoras, (84 activas y 7 de placebo), por lo que se requieren 4 paquetes para cubrir las necesidades de un año.

La eficiencia de Seasonale es ligeramente superior a la de la píldora contraceptiva habitual, pues con ésta el índice de Pearl (medida de la eficacia valorada por los fallos habidos en 100 mujeres) es de 2,36, mientras que con Seasonale es 1,98.

Lybrel. Esta segunda píldora contraceptiva contiene 90μg de levonorgestrel, como ya se ha referido un progestágeno de tercera generación, y 20ug de etinilestradiol, es decir, menor dosis de hormonas, con lo que se intenta mantener su eficacia contraceptiva, pero disminuir los efectos secundarios. Si se deja de utilizar en un mes aproximadamente la mujer puede volver a ser fértil (FDA News 22-V-2007).

Para su evaluación clínica se ha utilizado un grupo de 2457 mujeres, de 18 a 49 años, comprobándose que la eficacia contraceptiva del fármaco es elevada ya, que el índice Pearl es de 1,26, (cuando este índice para la píldora anticonceptiva, como anteriormente se ha comentado es de 2,36), siendo por otro lado el porcentaje de fallos en las usuarias de 0,34%, es decir de cada 100 mujeres que utilicen Lybrel, 0,34 quedarían hipotéticamente embarazadas en un año, índice de fallos muy bajo, pues el de las píldoras contraceptivas tradicionales oscila entre 0,5 y 1.

Una limitación del estudio que se comenta, realizado para valorar la eficacia y seguridad de Lybrel (Contraception 74; 439-445, 2006), es que en dicha evaluación no se ha utilizado un grupo control usando un contraceptivo tradicional, por lo que el valor de los resultados obtenidos es limitado.

Razones que apoyan el uso de píldoras contraceptivas que reduzcan el número de menstruaciones o las eliminen.

La razón fundamental es que pueden reducir de forma significativa las molestias que acompañan a la menstruación en muchas mujeres. Según el Colegio Norteamericano de Obstetras y Ginecólogos, el 50 al 75 % de las mujeres padecen molestias físicas o emocionales en los días previos a la menstruación o durante la misma y más de 50 % padecen calambres dolorosos, por lo que suprimir estas molestias puede ser deseado por muchas mujeres, deseo especialmente motivado por razones de orden laboral (mujeres policías o en el ejército, deportistas de élite, etc.) o simplemente
por desear sentirse más libres en su vida privada (Health News: Life Stones. Body 1.com 15-VII-2000). Según otro informe alemán (Contraception 59; 352-62, 1999), el 65% de las mujeres alemanas de 25 y 34 años prefieren reducir el número de menstruaciones y un 31% desearían eliminarlas completamente.

En otra encuesta más reciente realizada sobre la aceptación de su uso un 77% de las mujeres se mostraban satisfechas con la utilización de Lybrel, un 7% eran indiferentes y un 17% eran contrarias a su utilización (Contraception 74; 439-445, 2006).

Esta supresión de las molestias menstruales puede ser de especial interés en las mujeres que padecen endometriosis, pues en ellas las reglas son con frecuencia muy dolorosas.

También es conocido que algunas mujeres cuando tienen una hipertrofia miomatosa uterina (un útero desproporcionalmente desarrollado), especialmente después de varios embarazos, pueden sangrar abundantemente, por lo que pueden desarrollar anemias de tipo ferropénico (por disminución de hierro), que en ocasiones requieren incluso practicar una histerectomía. Indudablemente también en esta circunstancia podría ser útil suprimir parcial o totalmente las reglas.

Por otro lado, se ha sugerido que la píldora contraceptiva habitual puede disminuir el riesgo de cáncer de ovario y endometrio, por lo que Seasonale y Lybrel, que tienen la misma composición hormonal que aquella, podrían mostrar el mismo efecto beneficioso.

Razones contrarias al uso de píldoras contraceptivas que eliminan o reducen el número de menstruaciones

Sin embargo, no todos los especialistas están convencidos que los posibles efectos positivos anteriormente comentados puedan inducir a recomendar la supresión de la menstruación, o a reducir su número, pues no hay que olvidar que hace años las mujeres tenían entre 150 y 160 menstruaciones a lo largo de su vida, cuando ahora, por diversas circunstancias (aparición más temprana de la menstruación en los países industrializados, disminución del número de embarazos y de los períodos de lactancia, etc.) tienen entre 400 y 450 menstruaciones, por lo que es posible que reduciendoéstas a 4 al año, como induce el Seasonale o eliminándolas del todo, con Lybrel, pudiera ser beneficioso.

Una razón de orden general por la que algunas mujeres rechazan el uso de píldoras que eliminan la menstruación es porque de esta forma pierden el mejor indicativo que tienen para detectar si están embarazadas (FDA News 22-V-2007).

Pero además de esta última razón, es ampliamente conocido que la píldora contraceptiva habitual puede favorecer el desarrollo de problemas tromboembólicos en las usuarias, accidentes que pueden darse en 1 de cada 5000 mujeres que la utilizan. Sin embargo, esta incidencia es mayor cuando las mujeres tiene mas de 35 años o son fumadoras y especialmente cuando son portadoras
de determinados factores de riesgo tromboembolico congénitos, lo cual puede darse en el 3 al 5 % de las mujeres normales. Por ello, una píldora contraceptiva, con la misma composición farmacológica que las tradicionalmente utilizadas, podría favorecer el desarrollo de estos problemas tromboembolicos si se administra de forma continuada (FDA News, 22-V-2007), circunstancia que habría que esclarecer antes de recomendar su uso generalizado.

También se ha sugerido, aunque de esto no existe a nuestro juicio evidencia médica, que la píldora tradicional puede incrementar el riesgo de cáncer de pecho, por lo que así mismo esto puede suceder con Seasonale y Lybrel.

Por ello, según se refiere en el articulo de New York Times, anteriormente referido, la Sociedad para la Investigación del Ciclo Menstrual sugiere que son necesarias más investigaciones antes de recomendar a la mujer que suprima sus reglas o que las disminuya drásticamente, hasta que no se conozcan bien todos los efectos secundarios que a largo plazo puede ocasionar la utilización de esta píldora, pero de todas formas una reciente revisión Cochrane concluye que el uso de anticonceptivos de administración continuada es una posibilidad razonable con fines contraceptivos (Cochrane Database Syst Rev CD 004695; 2005). De acuerdo con esto, una encuesta realizada por Gallup, en abril y mayo de 2006 mostraba que, aproximadamente el 97% de las mujeres entrevistadas pensaba que utilizar píldoras que suprimen la menstruación es un procedimiento seguro (FDA News 22-V-2007).

Valoración moral del uso de píldoras que suprimen la menstruación

La valoración moral del uso de píldoras contraceptivas que reducen el número de menstruaciones o las suprimen, con independencia de las consideraciones sociales anteriormente comentadas, es la misma que merece el uso de la píldora contraceptiva habitual.

“En general se puede afirmar que la inmoralidad de la contracepción no radica en su artificialidad, sino en la voluntariedad con que los esposos sustraen al ejercicio de la sexualidad conyugal su significado procreativo. En último término, los esposos se atribuyen la cualidad de ser no ya los cooperadores del poder creador de Dios, sino los arbitros del don de la vida.

Pero además existe una razón adicional de orden antropológico: el amor de los esposos les lleva a hacer de sí mismos una donación total del uno al otro; nada de la propia persona puede quedar excluido de esa donación. Con la contracepción, se introduce un límite en la donación recíproca; no se está donando toda la masculinidad/feminidad al otro; se reserva la potencial paternidad/maternidad” (Augusto Sarmiento).

Pero además de ello, conviene valorar si el método contraceptivo utilizado es anticonceptivo o antiimplantatorio, pues en el primer caso la razón de su inmoralidad se basaría únicamente en lo anteriormente expuesto, pero en el segundo caso, si es antiimplantatorio, y por tanto abortivo, se estaría añadiendo una razón negativa de mayor gravedad, al conseguir su acción contraceptiva terminando con una vida humana. En este caso, la del embrión que ya ha iniciado su andadura vital, aunque no se haya implantado todavía en su madre.

Pues bien se puede afirmar de forma muy resumida que, tanto Seasonale como Lybrel, al igual que la píldora contraceptiva habitual, desarrollan su acción contraceptiva por un mecanismo esencialmente anticonceptivo, aunque de forma inusual, lo pueden hacer también por un mecanismo antiimplantatorio, lo que significa que una mujer que utilice estas píldoras no se puede excluir que en alguna ocasión haya evitado un embarazo no deseado por un mecanismo antiimplantatorio y por consiguiente abortivo.

JUSTO AZNAR, Director de Investigación del Instituto de Ciencias de la Vida de la Universidad Católica de Valencia.

Revisado por los miembros del Observatorio de Bioética de la UCV, Guillermo López García (Pamplona) y José Ángel Mínguez Sanz (Valencia).