(CDC) Actualizada la guía de prescripción de opioides en dolor crónico no oncológico
Tras el paréntesis semanasantero, retomamos la actividad del blog reseñando algunas de las muchas publicaciones que quedan, por su indudable interés, atrapadas en los filtros de nuestro particular PLE. Así, queremos dejar constancia de la actualización de la guía de práctica clínica de insuficiencia cardíaca del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) en la que betabloqueantes (bisoprolol, carvedilol o nevibolol) e IECA (con los ARA-II como alternativa) son la base de un tratamiento en el que antagonistas de los receptores de aldosterona (espironolactona, eplerenona, canreonato) y otros medicamentos como ivabradina y la asociación sacubitrilo/valsartán (aún no comercializada en España) tienen un importante papel en determinados grupos de pacientes.
De gran interés es también la revisión publicada en el CMAJ titulada Prescribing exercise interventions for patients with chronic conditions que discute la prescripción de ejercicio físico en pacientes con artrosis de rodilla y cadera, lumbalgia, ICC, coronariopatías, EPOC, síndrome de fatiga, DM2 y en la prevención de caídas, patologías todas ellas en las que la prescripción no farmacológica va ganando terreno y concretándose en recomendaciones específicas.
Y no digamos los principios de la prescripción en ancianos que llegó a nuestro tweetline a través de la cuenta de Cecilia Calvo, uno de nuestros referentes en información farmacoterapéutica.
Todos los artículos anteriores hubieran sido dignísimos protagonistas de un post en Sala de lectura pero, por su trascendencia, hemos decidido centrarnos en la actualización de la guía de prescripción de opioides en dolor crónico elaborada por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) documento de gran extensión y al que dedicamos una entrada hace ahora 3 años. Para hacer más accesibles sus mensajes clave nos vamos a valer de la página de recursos que la acompaña con herramientas de gran utilidad para pacientes y clínicos (ojo a la calculadora de dosis). En definitiva, dichos mensajes son éstos…
1.- El tratamiento no farmacológico y los analgésicos no opioides son de elección en el abordaje del dolor crónico Los opioides deben utilizarse sólo si los beneficios esperados en términos de dolor y funcionalidad compensan los riesgos para el paciente. En caso de utilizar los opioides, deben asociarse -de forma adecuada- con medidas no farmacológicas y fármacos no opioides.
2.- Antes de comenzar el tratamiento con opioides deben establecerse los objetivos del mismo con los pacientes (incluyendo el dolor y la funcionalidad) y debe preverse cómo interrumpirlo si los beneficios no superan los riesgos. El tratamiento con opioides debe continuarse sólo si hay una mejoría clínica significativa en los términos señalados.
3.- Antes de comenzar y luego, periódicamente durante el tratamiento con opioides se debe discutir con los pacientes los riesgos conocidos y los beneficios reales, así como las responsabilidades de unos y otros en el tratamiento.
4.- Al comenzar el tratamiento con opioides para el dolor crónico se deben prescribir formulaciones de liberación inmediata en vez de liberación modificada.
5.- Tras comenzar el tratamiento, debe prescribirse la mínima dosis eficaz. Así mismo, deben reevaluarse los beneficios y riesgos al incrementar la dosis equivalente de morfina por encima de 50 mg/día o justificar minuciosamente la decisión de aumentarla por encima de 90 mg/día de equivalente a morfina.
6.- El tratamiento crónico con opioides comienza a menudo con el tratamiento del dolor agudo. En este caso, debe prescribirse la mínima dosis eficaz de un opioide de liberación inmediata en una cantidad no superior a la necesaria para la gravedad del episodio que requiere de estos medicamentos. A menudo, 3 días -o menos- son suficientes y rara vez más de 7.
7.- Se deben evaluar los beneficios y daños a las 1-4 semanas del inicio el tratamiento o del aumento de la dosis Y posteriormente cada 3 meses, o con más frecuencia. Si los beneficios no superan los riesgos, se deben optimizar otros abordajes y trabajar con los pacientes para reducir la dosis de opoides o deprescribirlos.
8.- Antes de comenzar el tratamiento y, luego periódicamente, deben evaluarse los factores de riesgo de los daños asociados a los opioides. Se deben implementar estrategias para mitigar el riesgo que incluyan prescribir naloxona cuando dichos factores, tales como antecedentes de sobredosis, de consumo de sustancias de abuso, dosis altas (≥50 mg/día equivalentes de morfina) o el consumo concomitante de benzodiacepinas, incrementen el riesgo de sobredosificación.
9.- Se debe revisar el historial farmacoterapéutico del paciente para comprobar que no toma dosis de opiáceos o combinaciones peligrosas que provoquen una sobredosis.
10.- Cuando se prescriban opioides en dolor crónico, debe utilizarse una prueba de detección en orina antes de comenzar el tratamiento y luego al menos anualmente, para detectar el consumo de otros medicamentos peligrosos y drogas ilegales.
11.- Siempre que sea posible se debe evitar la prescripción conjunta de opioides y benzodiacepinas
12.- En pacientes con problemas relacionados con el tratamiento con opioides se debe utilizar o planificar un tratamiento basado en la evidencia (generalmente con buprenorfina o metadona en combinación con terapias conductuales).
Comentario: en los últimos años los datos indican un incremento vertiginoso del consumo de opioides en nuestro país. A los últimos disponibles de hace una década publicados por la AEMPS (del estúpido abandono de la farmacoepidemiología en España hablaremos otro día) podemos añadir otros publicados que indican que la prevalencia de uso de estos medicamentos alcanza a más del 1% de la población. Estas cifras, en sí mismas, no son ni buenas ni malas, sino simplemente descriptivas, aunque las tendencias observadas no hacen presagiar una moderación.
En Estados Unidos el consumo de opioides prescritos es responsable directo de la muerte de más de 40 personas diarias, por lo que su uso inadecuado se ha convertido en un problema de Salud Pública. En este contexto, los CDC han decidido mover ficha y actualizar unas recomendaciones que, lejos de circunstancias como la presión comercial asociada a la continua comercialización de nuevos fármacos de este tipo o una sociedad con una tolerancia mínima al sufrimiento, ponen sobre la mesa las bases farmacoterapéuticas que nos enseñaron cuando éramos farmacoblastos.
En otros tiempos utilizar de elección la vía oral, comenzar con dosis bajas y escalar con precaución y sin prisas sólo si es necesario, tener como meta la dosis mínima eficaz en el paciente individual -en vez de la dosis estándar- o manejar los preparados galénicos de liberación inmediata, era la norma. Ahora, nos dejamos seducir por fármacos potentes (mientras más, mejor) la estandarización de los tratamientos, las megadosis y la tecnología farmacéutica, mientras no arrastra la prisa. Esa misma que, a veces, nos impide tomar unas precauciones mínimas antes de comenzar tratamientos complejos y peligrosos, que dificulta el adecuado seguimiento de los mismos y que es posible que esté provocando en nuestros pacientes perjuicios similares a los observados en otros países.
El material que el CDC ha puesto a nuestra disposición es oro molido para hacer un uso prudente de fármacos de eficacia y necesidad indiscutibles, pero con un apretado margen terapéutico. Quizá sea hora de coger el toro por los cuernos y más allá de loables iniciativas como ésta, que las autoridades sanitarias lideren la promoción del uso prudente de los opioides. Sólo así se superará la situación creada -entre otros actores- por la sarta de guías disponibles, muchas de las cuales por su baja calidad metodológica no ayudan a este propósito, sino todo lo contrario.
Más de 40 muertes diarias deberían ponernos en guardia. De hecho, una sola debería hacerlo. Primum non nocere, nos enseñaron cuando éramos farmacoblastos. Y más cosas que, a la vista está, hemos ido olvidando, mientras que -como decía Fito Cabrales– no dejamos de aprender cosas que es mejor no aprender…
