No todas las vacunas son iguales. Los casos de las vacunas de la difteria, VPH y gripe

8 abril, 2016 Avicena

Las vacunas son medicamentos contra las enfermedades infecciosas con más de doscientos años de antigüedad, y algunas han logrado un inmenso impacto en salud. Por ello, hay un grupo llamadas vacunas sistémicas que son recomendables universalmente. Incluyen las vacunas contra la poliomielitis, difteria, sarampión, rubeola, parotiditis, tosferina y tétanos [1].

Existen otras vacunas recomendables en situaciones específicas; por ejemplo, contra la rabia, el rotavirus, la meningitis, el neumococo, la fiebre amarilla, la fiebre Q, el cólera, la tuberculosis, la varicela, la meningitis b y otras.

Hay vacunas en desarrollo, muy necesarias, pero que hasta ahora no han logrado su comercialización pese a sus futuras ventajas; por ejemplo, la del paludismo y la del dengue.

Hay otras vacunas en las que existen pruebas que desaconsejan su uso en general, como las utilizadas contra la gripe estacional y contra el virus del papiloma humano (VPH). Son vacunas que provocan más daños que beneficios y que sólo se justifican por el interés comercial de sus promotores (industrias, expertos y algunas “sociedades científicas”).

Algunas vacunas, como la del sarampión o la tosferina en sus versiones enteras (wP), producen inmunidad de grupo, de forma que los individuos vacunados forman una barrera que defiende a los que no se pueden vacunar o no tienen “defensas” (pacientes inmunodeprimidos, bebés en sus primeros días y otros). Algunas vacunas no tienen tal efecto -como la del tétanos o la de la rabia- pues sólo protegen a quien se vacuna.

Sin embargo, en España la vacuna de la tosferina utilizada por defecto en los últimos años en la mayoría de casos es la acelular (aP) que se limita a proteger al receptor de los síntomas de la tosferina, pero sin reducir ni el tiempo de elimación de la misma ni la transmisión a contactos no vacunados [2]. Por lo que no produce inmunidad de grupo (parece que incluso puede ayudar a seleccionar cepas más agresivas de la bacteria y a incrementar su “pegajosidad” y por tanto el contagio de otros no vacunados) [3,4]. Por ejemplo, en el Calendario vacunal de la Asociación Española de Pediatría, es la acelular la que viene indicada.

No están libres de efectos adversos

Como todos los medicamentos, las vacunas tienen problemas tanto en salud pública (poblaciones) como en clínica (individuos). Así, por ejemplo, la vacuna de la fiebre amarilla puede ser obligatoria en determinadas áreas geográficas, por el beneficio a la población, pese a que algunos individuos puedan morir tras su vacunación, especialmente si son ancianos.

Las vacunas sistémicas también tienen problemas, como es de esperar, pues no hay medicamentos perfectos. De hecho, ninguna vacuna puede emplearse en la confianza de lograr un 100% de eficacia ya que siempre hay fallos vacunales, por motivos varios. Por ejemplo, ha sido y es un problema la baja calidad de algunos lotes de vacuna contra la parotiditis, con los consecuentes brotes epidémicos al cabo de años.

Además, en muchos casos, decaen con el tiempo los anticuerpos (las defensas) que producen las vacunas. Por ejemplo, el tiempo medio de decaimiento de los anticuerpos es de 19 años para la vacuna de la difteria. La vacuna contra la difteria es, pues, una vacuna necesaria pero deficiente. Lo esperable es que con el paso del tiempo resurja la difteria al disminuir la inmunidad de los vacunados. Por ello se revacuna contra la difteria. El problema es que en el mercado solo existe, para adultos, la vacuna contra la difteria, la tosferina y el tétanos (triple) o contra la difteria y tétanos (doble), de forma que la revacunación ha de ser múltiple, por la forma de presentación comercial (justificada quizá en el calendario infantil pero sin sentido para adultos).

En otro ejemplo, la vacuna contra la poliomielitis, necesaria, está creando un grave problema de salud pública cuya evolución resulta imprevisible al haberse introducido en la naturaleza virus de la poliomielitis reactivados violentos (virus tipo 2 reactivados a partir de la vacuna oral) [5,6].

Lo normal es la complejidad vacunal pues las vacunas son productos complejos y las infecciones tienen mucho que ver con la conducta humana, la calidad de las vacunas, los calendarios de vacunación y la propia evolución de los gérmenes, lo que llamamos interacción infección-vacuna. Por ejemplo, en el resurgir de la tosferina intervienen muchos factores, como la menor inmunidad de la vacuna actual (en parte beneficiosa porque provoca menores daños locales) y los cambios adaptativos de la bacteria (con cepas que “resisten” los anticuerpos generados por la vacuna).

Además, conviene tener en cuenta aspectos prácticos tan importantes en países en desarrollo como la necesidad de inyectar muchas vacunas (sería mejor el uso de otras vías menos agresivas), el mantener la cadena del frío de otras y el precio exorbitante de algunas necesarias en países en desarrollo (el precio del “paquete básico” se ha multiplicado por 68 entre 2001 y 2015 [7]).

Todo ello va en contra del uso universal de las vacunas sistémicas. También dificulta el acceso universal a las vacunas sistémicas la organización defectuosa de la atención sanitaria, que de facto niega las vacunas a los pobres y marginados (los que más las precisan). Es buen ejemplo el caso de sarampión en Sevilla, con unos 1.800 afectados en poblaciones de gitanos, inmigrantes pobres y otros marginados [8] frente a los 50 casos en Granada de un grupo de “antivacunas” en 2010, que provocó gran escándalo social y la intervención judicial.

Además, las vacunas tienen efectos adversos, como todos los medicamentos. Las vacunas sistémicas compensan por sus beneficios, pero los ciudadanos tienen derecho a conocer dichos efectos adversos, especialmente si son graves. Así, la vacuna contra el sarampión provoca una encefalitis por millón de dosis pero compensa, pues el propio sarampión produce una encefalitis por mil casos. En estos pacientes, con daños graves, debería existir un sistema de compensación como existen en Alemania y Francia (y otros muchos países) desde los años sesenta del pasado siglo [9].

En este contexto complejo, es entendible que pueda surgir lo que técnicamente se denomina duda vacunal (vaccine hesitancy), que defienden grupos como la Liga por la Libertad de Vacunación y a otros individuos y familias. Este es un problema internacional -importante en calidad pero irrelevante en cantidad- al que ha dedicado recientemente un número íntegro la revista PLOS-Medicine, con la cooperación del European Centre for Disease Prevention and Control [10].

Resumiendo

Es hipócrita que la sociedad responda con posicionamientos extremistas (como las propuestas de persecución penal o de leyes que fuercen la vacunación) ante los ciudadanos que dudan de las vacunas, no se vacunan, o no vacunan a sus hijos, ya que la respuesta no es igual de virulenta cuando la falta de vacunación es debida a las desigualdades sociales y la pobreza.

Es peligroso permitir que la ciencia, cuyas conclusiones son siempre provisionales, sea un instrumento para imponer actuaciones que puedan ir contra la libertad de conciencia o determinadas creencias.

Es irracional afirmar que los científicos, académicos y profesionales que persiguen más transparencia con los efectos secundarios de las vacunas o son críticos con algunas vacunas, están contra la salud pública. Muchas respuestas sobreactuadas “a favor de todas las vacunas” son las típicas de la ganancia de pescadores en río revuelto; es decir, están dirigidas no por una preocupación genuina por la salud pública sino por intereses comerciales y de poder corporativo profesional.

Lo que conviene es una actitud que no desacredite las vacunas sistémicas pero que facilite el debate científico tanto sobre las vacunas necesarias como sobre las no necesarias. Por todo lo señalado, se debe promover:

El acceso y uso universal de las vacunas sistémicas (incluyendo a pobres y marginados) pero sin ocultación de sus potenciales efectos adversos. La transparencia y el debate científico sosegado son las principales herramientas para convencer a los que tienen dudas sobre los efectos beneficiosos de las vacunas de utilización universal.
Se precisa un sistema público de compensación de daños que evite el calvario judicial de las personas dañadas por los efectos de las vacunas.
El rechazo de las vacunas cuyos potenciales beneficios no superen sus riesgos, como la vacuna contra el virus del papiloma humano [8] o contra la gripe.
La respuesta racional, solidaria y ética, por parte de la sociedad y los profesionales frente a los pocos casos de familias con “duda vacunal”, de forma que sea compatible el respeto a la libertad de conciencia con la promoción de la mejor ciencia.
Mejorar el calendario vacunal actual (adelantos de dosis, revacunación en embarazadas, adolescentes, personal sanitario…) y realizar los ensayos clínicos pertinentes.
Fomentar la investigación sobre las vacunas más deficientes (difteria, tosferina) y sobre las que están en desarrollo, e intensificar los estudios de su seguridad, especialmente en embarazadas.
Estudiar la inmunidad humana a los diferentes agentes patógenos, mejorar los estudios epidiomiológicos para comprender la causalidad de los brotes actuales.
Las vacunas deben tener la presentación comercial más adecuada y segura para cada caso, sin la necesidad de emplear vacunas dobles o triples en casos donde no proceda.
Es preciso evitar la revacunación excesiva e innecesaria (revacunarse cada 10 años contra el tétanos).
Eliminar el uso de conservantes, excipientes y otras sustancias que no fuesen exclusivamente necesarias, empleándose las más seguras en el caso de ser necesarias. Como en el caso de los viales monodosis frente a los viales multidosis para reducir costes.
Todo esto desde una política sociosanitaria que no esté supeditada y sesgada por los intereses de la industria farmacéutica y de otros tantos. Donde los intereses de los ciudadanos sean el principal objetivo y estén cubiertos por el sistema sanitario (neumococo, meningitis b, varicela, rotavirus…).